لماذا هذا مهم؟
للمرة الأولى، وضع فريق إدارة المنطقة الفرعية الذي أدعمه بصفتي مستشار تحسين برنامجًا لجمع عينات البلغم من المخالطين في المنازل للأشخاص المصابين بالسل. ومن المتوقع عمومًا أن يسافر المخالطون إلى المرفق الصحي المحلي لإجراء تقييم للسل، لكن معظمهم لا يصلون بسبب الإزعاج وأوقات الانتظار الطويلة في المرفق.
السل مرض ينتقل عن طريق الهواء ويمكن أن ينتقل من شخص إلى آخر ببساطة عن طريق مشاركة المساحة؛ يمكن أن تنتقل بكتيريا السل إلى الهواء عندما يسعل الشخص المصاب أو يتحدث، وقد يستنشق الآخرون القريبون البكتيريا. عندما يتم تشخيص شخص ما بالسل، فإن الطريقة الشائعة لتتبع مصدر العدوى وإبطاء انتشار المرض هي تتبع المخالطين - العثور على أفراد أسرة المريض واختبارهم.
لقد أظهر لي الاستماع إلى مريض بدأ مؤخراً في تلقي العلاج من مرض السل أنه لا ينبغي لنا أن نكتفي بطرح الأسئلة، بل يجب علينا أيضاً أن نشرح سبب هذه الأسئلة عند تحديد الأشخاص الذين تعرضوا للمرض. تم تشخيص هذا المريض بعد إصابة زوجته بمرض السل، وقال إنه يعيش بمفرده. وعندما سئل عن عدد أطفاله، ذكر أربعة بالغين. ومع ذلك، كانت ابنته الأخرى قد انتقلت للعيش في منزل آخر قبل شهر واحد فقط، ولديها طفلان دون سن الخامسة. لم يدرك المريض أن ابنته وأحفاده بحاجة إلى إجراء اختبارات متابعة. وبسبب طريقة طرح السؤال، لم يدرك أن السؤال عن الأطفال كان يتعلق بمن تعرضوا للمرض منذ أن أصيب هو وزوجته بمرض السل.
برنامج تجريبي
سجل مركز ويلينجتون المجتمعي للرعاية النهارية (CDC)، في منطقة كيب وينلاندز في كيب الغربية بجنوب أفريقيا، ثاني أعلى معدل لحالات السل المسجلة حديثًا (348) في المنطقة الفرعية في عام 2017. وقد تم اختيار المنشأة لدراسة تجريبية لتحسين عملية العثور على حالات السل الجديدة من خلال تحسين تقييم المخالطين. لم يقتصر الأمر على أخذ عينات البلغم في المنزل، بل كان من المقرر إجراء اختبار البلغم لجميع المخالطين بغض النظر عما إذا كانت لديهم أعراض أم لا، حيث يمكن أن يكون الأشخاص المصابون بالسل بدون أعراض. على الرغم من أن الاختبار الآلي شديد الحساسية للسل المستخدم في البلاد مكلف، إلا أن المخالطين هم فئة صغيرة نسبيًا من الأشخاص المعرضين للخطر للاختبار ولديهم انتشار مرتفع للسل.
كان من المقرر أن تقوم منظمة Right to Care، وهي منظمة شريكة غير حكومية تعمل بالفعل في المجتمع وشاركت في التخطيط للمشروع التجريبي، بتتبع المخالطين وجمع البلغم. وقد وضع الفريق قائمة خطوة بخطوة بالطرق والمواد - الإجراء التشغيلي القياسي - كدليل لتوحيد تتبع المخالطين والاختبار في المجتمع والارتباط بالمرفق الصحي. بالإضافة إلى ذلك، أعاد فريق الصحة الفرعي تدريب العاملين الصحيين المجتمعيين على فحص السل عالي الجودة وفي التعامل مع الأسر التي لديها الكثير من المخالطين لإجراء الاختبار والإحالات. في اليوم الذي بدأ فيه مريض السل المحدد (المريض المؤشر) العلاج من السل، تم استكمال ملف المريض، بما في ذلك قائمة المخالطين في الأسرة للتتبع، وبدء الإجراء التشغيلي القياسي. تأتي نتائج الاختبار عادةً من المرفق بحلول نهاية الأسبوع يوم الجمعة. كان من المقرر استدعاء المخالطين الذين ثبتت إصابتهم يوم الاثنين لبدء العلاج على الفور.
بصفتي مستشار تحسين، أتعاون مع المنظمات الشريكة وفرق المناطق الفرعية التابعة لوزارة الصحة لدعم تتبع المخالطين في المنزل، والمساعدة في تحفيزهم على القيام بتتبع المخالطين، والتركيز على أهمية عملهم. لقد عقدنا تدريبًا للعاملين الصحيين المجتمعيين والذي تضمن مراجعة أساسيات السل وعلامات وأعراض السل وتقنيات السعال لجمع البلغم واستكمال نماذج المختبر والتثقيف الصحي ومكافحة العدوى.
كنا بحاجة إلى طريقة لتتبع الأنشطة، لذا قمنا بإنشاء نموذج مر بالعديد من التعديلات، واستقرينا في النهاية على نموذج واحد لكل مريض مسجل يتم فيه إدراج جهات اتصال ذلك المريض. وقد سهّل هذا مشاركة العناوين بين العاملين الصحيين المجتمعيين، وسمح بإضافة جهات اتصال إضافية إذا تم العثور عليها في المنزل.
تتضمن النسخة الجديدة من سجل تتبع المخالطين نموذجًا كاملاً لإدراج جهات الاتصال المنزلية لمريض مؤشر واحد.
كما أنني أعلم بصفتي مستشار تحسين أن ما لا يتم قياسه لا يتم تنفيذه بشكل جيد بشكل عام. وعلى الرغم من أن المخالطين في المنازل معرضون لخطر الإصابة بمرض السل، فإن تتبع المخالطين لا يتم قياسه بشكل روتيني في المرافق. لذلك قدمنا طريقة لقياس التقدم كجزء من الدراسة التجريبية.
خلال الأسابيع الأربعة من البرنامج التجريبي، تتبع البرنامج 84 اتصالاً، وجمع 50 عينة من البلغم، وحدد أربعة عملاء مصابين بالسل.
التكيف مع التحديات
وعلى الرغم من النجاح الكبير الذي حققه التدخل، لا تزال هناك العديد من التحديات التي يتعين التغلب عليها، ويواصل فريقنا التكيف مع ما نتعلمه من هذا العمل.
يجب على العاملين الصحيين المجتمعيين وأخت مرضى السل، الشخص المحوري (عادةً الممرضة) الذي يشرف على علاج السل في المنشأة، أن يحترموا ويحافظوا دائمًا على سرية المريض طوال فترة العلاج من 6 إلى 9 أشهر. لا يزال مرض السل يحمل وصمة عار ومن المهم تعزيز العلاقة مع المريض للتأكد من أنه يكمل العلاج. لنفس السبب، عند تتبع المخالطين، من المهم التشاور مع المريض الرئيسي حول ما إذا كان المريض يريد أن يعرف الأشخاص في المنزل عن المرض. وجدنا أيضًا أن أخت مرضى السل يجب أن تذكر المريض في الأيام الثلاثة الأولى من العلاج بأهمية اختبار جميع الأشخاص الذين تعرضوا للمرض.
كما يواجه العاملون الصحيون المجتمعيون تحدياتهم الخاصة في المجتمع. على سبيل المثال، لا يعتبرهم بعض الناس عاملين صحيين ويتفاعلون سلبًا عندما يحاولون فحص مرض السل أو طلب عينات البلغم. بالإضافة إلى ذلك، عندما يخبر المريض الذي بدأ العلاج أخته المصابة بالسل بجميع المخالطين الذين يعيشون في المنزل أو بشكل غير رسمي في الفناء الخلفي (وهي ممارسة شائعة في منطقتنا)، فقد لا يعرف المريض جميع المعلومات. في بعض الأحيان، لا يعرف المريض سوى الاسم الأول أو اللقب، أو لا يعرف أعمار المخالطين. تجعل المعلومات غير الصحيحة أو غير الكاملة حول الأسماء والأعمار والمكان (على سبيل المثال، من يذهب إلى المدرسة ومن يعمل) من الصعب الوصول إلى الأشخاص المعرضين للخطر. يعد تتبع المخالطين عملية تستغرق وقتًا طويلاً، خاصة وأن العاملين الصحيين المجتمعيين يجب عليهم أحيانًا زيارة المنازل عدة مرات إذا لم يكن هناك أحد، وقد يساعد جمع عناوين وتفاصيل الاتصال لاثنين على الأقل من أفراد الأسرة.
وأخيرا، إذا لم تظهر نتيجة اختبار المريض سلبية للإصابة بالسل بعد العلاج، فلابد من فحص المخالطين له واختبارهم مرة أخرى. وهذه المرة قد يكون المخالطون في المنزل معرضين لخطر الإصابة بسلالة مقاومة للأدوية من المرض.
نشر النجاح
في مركز السيطرة على الأمراض والوقاية منها في ويلينغتون، جمع الفريق من فبراير إلى يونيو 2019، 375 اسمًا للمخالطين. وتتبع العاملون الصحيون المجتمعيون 146 مخالطًا وجمعوا عينات البلغم من 112 منهم. وجاءت نتيجة اختبار 11 من هؤلاء المخالطين إيجابية وكانوا مرتبطين بعلاج السل. وبالتالي، تم العثور على مريض سل واحد لكل 13 مخالطًا تم فحصهم، مما يوضح مدى أهمية هذا الجهد الإضافي الذي يبذله العاملون الصحيون المجتمعيون. كما أن هذا التدخل صديق للمرضى لأنه يجلب الخدمات للناس بدلاً من توقع ذهابهم إلى المنشأة للفحص.
وقد اعتبر فريق إدارة المنطقة الفرعية هذا التدخل ناجحًا وتم اعتماده لنشره في المنطقة الفرعية بأكملها.
كارولين دييرجاردت هي مستشارة تحسين في IHI.