لماذا هذا مهم؟
الصورة من تصوير obpia30 | Pixabay
لقد أخبرتني إحدى زميلاتي عن تجربة مرت بها مؤخراً. كان ذلك بعد أن وجهت إلى رادوندا فوغت تهمة القتل غير العمد وإساءة معاملة شخص بالغ معاق بعد أن أعطت عن طريق الخطأ دواءً خاطئًا لمريض في ولاية تينيسي. كانت زميلتي في غرفة مليئة بمقدمي الرعاية الصحية، وطلبت منهم رفع أيديهم إذا كانوا يقدمون حاليًا رعاية سريرية.
ارتفعت كل الأيدي.
قالت، "كم منكم تعرض لحادث أو حادث كاد أن يؤدي إلى الموت أو حدث سلبي من نوع ما في حياته المهنية؟"
مرة أخرى، ارتفعت كل يد.
وطرحت سؤالاً آخر: "كم منكم أبلغ عن هذا الحدث إلى فريق القيادة الخاص به أو من خلال نظام الإبلاغ عن الأحداث العادي؟"
وقدرت أن نحو 90% من الأيدي ظلت مرفوعة ــ وهي شهادة على عقود من العمل في مجال سلامة المرضى على الشفافية والإبلاغ المفتوح والصادق وبناء ثقافات التعلم في مؤسساتنا. ثم سألت: "كم منكم سيبلغ عن الحدث اليوم إذا كان هناك خطر دخوله السجن؟"
سقطت جميع الأيدي باستثناء خمسة منها.
تصور في ذهنك تلك الغرفة المليئة بالممرضات والأطباء والصيادلة وغيرهم من العاملين في مجال الرعاية الصحية، ولم يتبق سوى خمسة أشخاص يرفعون أيديهم. إنها طريقة جيدة لتصور مدى الخوف الذي خلقته ظاهرة تجريم الأخطاء الطبية.
إذا كنت تمارس مهنة الطب بشكل نشط اليوم، فأنت تعلم حقائق بيئات الرعاية الصحية التي تعمل فيها. أنت تعلم أن الأحداث السلبية - أو الحوادث التي كادت تقع - ليست نادرة.
لسوء الحظ، نعلم أن المرضى يتعرضون للسقوط. ونعلم أن إصابات الضغط تظل شائعة في العديد من أماكن الرعاية. ونعلم أيضًا أنه في العديد من أماكن الرعاية، يمكن أن يكون تجاوز أنظمة توزيع الأدوية حدثًا يوميًا. ونعلم أنه من الشائع جدًا أن يتلقى المرضى، أو يكادون يتلقون، دواءً غير صحيح.
إننا، على أقل تقدير، في لحظة صعبة للغاية في مجال الرعاية الصحية. ما زلنا نتعامل بنشاط مع كوفيد-19. لقد عكس الوباء مكاسب عقد من الزمان تقريبًا في مجال سلامة المرضى في غضون عامين قصيرين فقط، كما يتضح من ارتفاع معدلات العدوى المرتبطة بالرعاية الصحية وانخفاض درجات استطلاعات الرأي حول ثقافة سلامة المرضى. نحن نتصارع مع نقص الموظفين في جميع أنحاء الرعاية الصحية وأفضل السبل للعمل مع مزيج من الموظفين المؤقتين والأساسيين . إن التعب والإرهاق والاكتئاب والقلق والإصابة الأخلاقية منتشرة على نطاق واسع بشكل مفجع.
والآن، علاوة على كل ذلك، أضفنا إلى هذه الفكرة فكرة مفادها أنه عندما يحدث خطأ طبي، يمكن مقاضاة مقدمي الرعاية الفردية المتورطين ووضعهم في السجن لشيء لم يكن ضررًا متعمدًا، بل كان نتاجًا لأنظمة مصممة بشكل غير مقصود لإنتاج أخطاء. وبدلاً من فحص هذه الأخطاء بشكل نقدي، ومحاولة فهم أسبابها الجذرية، وإنشاء عمليات موثوقة وأنظمة أكثر أمانًا، فإن القرارات بمقاضاة الأطباء الفرديين جنائيًا عن الأخطاء تضع اللوم في المكان الخطأ. مثل هذه الخيارات لا تضمن محاسبة الأنظمة.
الآن، من المؤكد أن هناك حالات نادرة حيث يكون هناك نية لإلحاق الأذى أو سلوك متهور ومضطرب إلى الحد الذي يجعل المرء يدرك أنه سيسبب الأذى. يجب أن يواجه هؤلاء الأفراد عواقب وخيمة. ولكن في القضية في تينيسي، يبدو أنه لم تكن هناك نية لإلحاق الأذى. في الواقع، كان هناك إبلاغ فوري عن الخطأ من قبل السيدة فوغت. وكما أظهر تحقيق CMS، كانت هناك قضايا مهمة على مستوى الأنظمة كانت عوامل مساهمة في حدث الضرر الذي كان بحاجة إلى المعالجة.
إن تجريم الأخطاء الطبية لا يجعل أنظمة الرعاية الصحية أكثر أمانا. بل إنه في نهاية المطاف يعرض المزيد من المرضى للخطر لأننا ندفع التقارير عن الحوادث والأخطاء الطبية إلى التكتم، ونخسر فرص التعلم الحاسمة التي قد تساعدنا في حل الأعطال والعيوب الأساسية في النظام والتي تسمح بحدوث هذه الأخطاء.
ما الذي يملك القادة القدرة على فعله؟
إن الأحداث الأخيرة تشكل جرس إنذار لنا نحن العاملين في عالم السلامة. ربما كنا نعتقد أننا نجحنا في الدفاع عن الشفافية والتقارير الصريحة والتعلم. لكن قضية السيدة فوغت تذكرنا بأننا يجب أن نستمر في اليقظة، ويجب أن نستمر في مساعدة زملائنا والجمهور على فهم كيفية إنشاء أنظمة أكثر أمانًا. وهذا يعني بناء واستعادة السلامة النفسية وضمان سعي منظماتنا إلى تحقيق ثقافة عادلة لاستعادة المكاسب التي تحققت بشق الأنفس والتي فقدناها خلال فترة الوباء هذه.
يتعين علينا العودة إلى الأساسيات وإصلاح وتعزيز أسس الرعاية الآمنة والمتمحورة حول الشخص والمنصفة . ولنجعل الموارد مثل "أكثر أمانًا معًا: خطة عمل وطنية لتعزيز سلامة المرضى" و "قيادة ثقافة السلامة: مخطط للنجاح" دليلنا. ويتعين علينا أن نتحمل المسؤولية عن ضمان أننا، والأنظمة والبيئات التي يعمل فيها الناس، نعمل على تخفيف المخاطر وتعزيز الإبلاغ الصريح والشفافية والتعلم والاستجابة.
إن الدور الذي يلعبه قادة الرعاية الصحية في الوقت الحالي بالغ الأهمية. فنحن نتمتع بموقع فريد في مجتمعاتنا ومنظماتنا يسمح لنا بتوضيح ــ لموظفينا ومرضانا والمشرعين وأولئك في نظام العدالة ــ أن إلقاء اللوم على فرد واحد لا يكفي لحل المشاكل على مستوى النظام. ويتعين علينا أن نكثف جهودنا ونبلغ القوى العاملة في مجال الرعاية الصحية بشكل لا لبس فيه أننا ندعم الإبلاغ الشفاف والمنفتح والصادق عن حوادث الخطأ والضرر. وهذا أمر بالغ الأهمية ليس فقط لطمأنة الموظفين ــ الذين يشعرون بشكل مفهوم بالضعف بشكل خاص في المناخ الحالي ــ بل وأيضاً للتعهد أمام الجمهور بأن الرعاية الصحية ملتزمة بتحديد مصادر الخطأ والعيب والضرر في النظام ومكرسة لاتخاذ جميع الخطوات اللازمة للقضاء عليها.
ملاحظة المحرر: ابحث عن المزيد كل شهر من رئيس IHI والرئيس التنفيذي الدكتور كيدار ماتي ( @KedarMate ) حول علم التحسين، والعدالة الاجتماعية، والقيادة، وتحسين الصحة والرعاية الصحية في جميع أنحاء العالم.
قد تكون مهتمًا أيضًا بـ: