لماذا هذا مهم؟
إن الرعاية التي تراعي كبار السن تعمل على تعظيم القيمة لجميع الأطراف المعنية: المرضى ومقدمي الرعاية والنظام ككل. المقتطف التالي من دراسة الحالة التجارية لمعهد الرعاية الصحية لكبار السن من أجل التحول إلى نظام صحي يراعي كبار السن هو دراسة حالة للعمل في مستشفى هارتفورد (هارتفورد، كونيتيكت، الولايات المتحدة الأمريكية) لتحسين التعرف على الهذيان والوقاية منه وعلاجه. بصفته مشاركًا في مجتمع عمل أنظمة الرعاية الصحية التي تراعي كبار السن التابع IHI Age-Friendly Health Systems ، ينفذ مستشفى هارتفورد المبادئ الأربعة (ما يهم، والأدوية، والتوجيه، والتنقل) لتحسين الرعاية لكبار السن.
إن الجدوى التجارية لتطبيق المبادئ الأربعة في المستشفيات تقوم في الأساس على تجنب تكاليف الرعاية الصحية من خلال القضاء على الرعاية الرديئة الجودة. ويوضح الشكل 1 الأحداث السلبية الأكثر شيوعاً وتكلفة والتي قد تتجنبها المبادئ الأربعة. وفي الشكل، ورغم أن كل حدث يرتبط بـ "م" محدد، فإن المبادئ الأربعة تعمل في الممارسة العملية بشكل تآزري ضد كل نتيجة سلبية.
الشكل 1. الأحداث السلبية التي يمكن تجنبها من خلال تنفيذ الخطوات الأربع
وبالتالي، فإن الحجة التجارية للعوامل الأربعة لابد وأن تأخذ في الاعتبار كل الأحداث السلبية التي قد تتجنبها، وهي الأحداث التي من المتوقع أن تحدث في ظل الرعاية التقليدية في المستشفيات. ولتوضيح الكيفية التي قد تتمكن بها أنظمة الرعاية الصحية من بناء الحجة التجارية، تركز دراسة الحالة التالية على حدث سلبي واحد: حدوث الهذيان. ومع ذلك، فإن النهج المتبع في بناء الحجة التجارية لتجنب الأحداث السلبية الأخرى باستخدام العوامل الأربعة متطابق. وتستند الحجة التجارية لمنع الهذيان إلى خفض مدة الإقامة في المستشفى والتكلفة اليومية. (ستكون الحجة أقوى إذا تحمل المستشفى بعض المسؤولية المالية عن العواقب التي قد تترتب على خروج المريض من المستشفى أو ما يليه: فقد ثبت أن الهذيان المكتسب من المستشفى يزيد من تكاليف الإقامة في دار رعاية المسنين والرعاية الصحية الإجمالية بعد خروج المريض من المستشفى.
تركز دراسة الحالة هذه على برنامج ADAPT (إجراءات تقييم الهذيان والوقاية منه وعلاجه) التابع لمستشفى هارتفورد. يشارك مستشفى هارتفورد في مجتمع عمل Age-Friendly Health Systems التابع IHI الرعاية الصحية. وقد نجح برنامج ADAPT في توليد بيانات كافية لتقديم حالة عمل معقولة لنهجه في الرعاية الصديقة لكبار السن. يعد مستشفى هارتفورد، وهو منشأة تعليمية تضم 867 سريرًا، جزءًا من Hartford HealthCare، وهي شبكة رعاية صحية شاملة في ولاية كونيتيكت. تم تقديم برنامج ADAPT هناك في عام 2012 ويقوده حاليًا كريستين إم. واززينسكي، دكتوراه في التمريض الممارس، وممرضة ممارسة متقدمة، وطبيب ممارس معتمد، وروبرت إس. ديكس، دكتور في الطب، زميل الكلية الأمريكية للأطباء. يتم تنفيذ برنامج ADAPT الآن في وحدات مستشفيات متعددة حيث تم فحص أكثر من 4000 مريض في عام 2018.
استراتيجيات التكيف
إن مسار رعاية الهذيان في برنامج ADAPT (انظر الملحق) واضح ومباشر: فحص جميع المرضى بحثًا عن الهذيان، ومنع تطور الحالات، وعلاج الحالات التي تتطور، وإدارة الحالات التي لا يمكن حلها. يشبه برنامج ADAPT في معظم النواحي برنامج حياة كبار السن في المستشفى (HELP)، وهو المعيار المدروس والمقبول على نطاق واسع لرعاية الهذيان. وتستند استراتيجيات ADAPT القائمة على الأدلة إلى إطار "4Ms" لنظام صحي صديق لكبار السن. بالإضافة إلى العلاج الذهني، وهو الفئة الرئيسية التي يندرج تحتها الهذيان، يتضمن المسار صراحةً خطة رعاية فردية (ما يهم)، والتعبئة والوقاية من السقوط (التنقل)، وتجنب أو إيقاف الأدوية غير المناسبة المحتملة (الأدوية).
انتشار الهذيان في مستشفى هارتفورد
يقوم برنامج ADAPT بفحص جميع المرضى تقريبًا بحثًا عن الهذيان لأن بيانات المستشفى تُظهر أنه لا توجد فئة عمرية أو خط خدمة محصن ضد هذه الحالة. في عام 2018، تراوحت معدلات الهذيان المُشخَّص بين 5% إلى 50% لدى جميع المرضى المقيمين في المستشفيات في الوحدات المشاركة. تختلف معدلات الهذيان الإيجابية حسب الخدمة، حيث تكون عملية مجازة الشريان التاجي (CABG) هي الأعلى، تليها الصدمات بنسبة تقل قليلاً عن 40%. وكان معدل استبدال المفصل هو الأدنى بنحو 5%. تعكس المعدلات الحالية تنفيذ استراتيجيات ADAPT، والتي من المفترض أن تكون معدلات الهذيان أعلى في غيابها.
تجنب التكلفة من خلال تنفيذ ADAPT
ورغم أن غياب البيانات من مجموعة التحكم العشوائية يجعل من الصعب تحديد العائد على الاستثمار من برنامج ADAPT بدقة، فإن العبء المالي الثقيل الذي يفرضه الهذيان على هذا المستشفى، إلى جانب التكاليف المنخفضة لبرنامج ADAPT، يشكلان حالة تجارية قوية بشكل معقول للجهود المبذولة لمنعه.
تعتبر حالات الهذيان باهظة التكلفة في مستشفى هارتفورد. من يوليو 2015 إلى يونيو 2016، تم نسب 35700 يوم في المستشفى إلى الهذيان، مع تكاليف تكبدها المستشفى تبلغ حوالي 96 مليون دولار (لا يتم تضمين تكاليف الرعاية بعد الحادة). تنبع هذه التكاليف المرتبطة بالهذيان من زيادة مدة الإقامة في المستشفى جنبًا إلى جنب مع تكلفة أعلى لكل يوم، كما هو موضح في الجدول 3. بالنظر إلى هذين العاملين، فإن الهذيان مسؤول عن إضافة أكثر من 22000 دولار إلى الإقامة في المستشفى. تدعم بيانات مستشفى هارتفورد والدراسات المنشورة الموقف القائل بأن الهذيان وحده، وليس العوامل الأخرى، هو المسؤول عن الزيادة الكبيرة في مدة الإقامة في المستشفى .
إن مزيج الدافعين وأنظمة الدفع التي يعمل بها مستشفى هارتفورد تضمن أن المدخرات المالية من جهود الوقاية التي تبذلها ADAPT تعود إلى نظام الرعاية الصحية الأكبر في هارتفورد. إن المرضى الأكبر سناً هم في المقام الأول من المستفيدين التقليديين من برنامج الرعاية الطبية، على الرغم من أن عدداً صغيراً منهم يندرج تحت معدلات يومية أو لكل حالة تدفعها خطط الرعاية الصحية التي يتعاقد معها النظام. وفي ظل نظام الرسوم مقابل الخدمة، فإن خفض مدة الإقامة يخلق فائدة مالية.
الجدول 3. تكاليف مستشفى هارتفورد لكل مريض مرتبطة بالهذيان
*ملاحظة: تعتمد تكلفة الإقامة مع Delirium على التكلفة الإضافية لكل يوم والتي تنطبق فقط على الأيام الثمانية المضافة.
ولكن قد يكون من المضلِّل استخدام رقم التكلفة الذي يبلغ نحو 22 ألف دولار (كما هو موضح أعلاه في الجدول 3) باعتباره العائد المالي من منع وقوع حالة من حالات الهذيان. إذ لا يشمل التوفير في التكاليف سوى التكاليف المتغيرة لذلك اليوم، وليس التكاليف الكاملة، التي تشمل العناصر الثابتة التي لا تتأثر بقصر مدة الإقامة. وعلى هذا فإن التقدير المتحفظ، استناداً إلى افتراض أن التكاليف الثابتة تشكل 50% من الإجمالي، هو أن الفائدة المالية المترتبة على تجنب وقوع حالة من حالات الهذيان تبلغ نحو 11 ألف دولار. ويتطلب إثبات وجود عائد استثماري إيجابي تقديم دليل على أن تكلفة منع وقوع حالة من حالات الهذيان أقل من هذا المبلغ. وتكلفة منع وقوع حالة من حالات الهذيان هي عملية حسابية تتطلب معرفة 1) تكاليف تنفيذ برنامج ADAPT و2) فعاليته في الحد من وقوع حالات الهذيان.
تتطلب ADAPT نفقات بسيطة: حوالي 5 دولارات لكل مريض مقابل أشياء (مثل نظارات القراءة، والحيوانات المحشوة، والموسيقى المخصصة، وأقنعة العين للنوم) لتحسين الأداء أو توفير الراحة. هناك بالطبع تكاليف غير مباشرة تعتمد على الوقت للموظفين. هناك حاجة إلى وقت إضافي لمهام القيادة في ADAPT، والتدريب (حوالي ساعتين لكل ممرضة)، وتكوين السجل الصحي الإلكتروني، وجمع البيانات والإبلاغ عنها.
وحتى الآن، لم يحاول مستشفى هارتفورد تحويل متطلبات الوقت هذه إلى ما يعادلها بالدولار. ومع ذلك، يقدر قادة ADAPT أن المبلغ الإجمالي، بما في ذلك التكاليف المباشرة وغير المباشرة، لا يتجاوز 50 دولارًا لكل مريض. (لاحظ أن هذه التكلفة أقل بكثير من تكاليف HELP. في عام 1999، ورد أن تكلفة HELP بلغت 327 دولارًا لكل مريض، وهو ما يعادل 630 دولارًا في عام 2019. ويرجع التفاوت في التكلفة إلى عاملين: أولاً، يعتمد ADAPT بشكل أكبر على المتطوعين؛ وثانيًا، على عكس HELP، لا يوجد لدى ADAPT موظفون محددون وظيفتهم الوحيدة هي الإشراف على البرنامج.)
ورغم عدم وجود بيانات ملموسة حتى الآن عن فعالية برنامج ADAPT، فمن المرجح للغاية أن يكون البرنامج مفيداً من حيث التكلفة. وتشير أداة مالية تسمى تحليل التعادل، والتي تستخدم في سياق فجوات البيانات، إلى هذا الاحتمال. وباستخدام هذه الأداة، حسبنا النسبة المئوية لحالات الهذيان التي يتعين على برنامج ADAPT منعها حتى يكون محايداً من حيث التكلفة. ثم قارنا عتبة التعادل هذه بما قد نتوقعه بشكل معقول.
إذا كانت عتبة التعادل أقل من عدد الحالات التي تم منعها مما هو متوقع، فمن المعقول أن يولد البرنامج عائدًا ماليًا إيجابيًا. عندما يتم إجراء التحليل حتى في ظل الافتراضات المحافظة، فإن عتبة التعادل ضئيلة ومن المرجح أن تكون أقل بكثير مما قد يكون متوقعًا بشكل معقول. عتبة التعادل هي 2٪ فقط عندما تكون التكلفة لكل مريض 100 دولار وقيمة الحالة التي تم منعها 5000 دولار. تدعم الأبحاث الصادرة عن HELP الرأي القائل بأن ما يصل إلى 40٪ من حالات الهذيان يمكن منعها.
ملخص
من خلال البيانات والتحليلات التي تم تطبيقها على مستشفى هارتفورد، قد يستنتج المرء بشكل معقول أنه حتى في ظل السيناريوهات الأكثر تحفظًا، يجب أن تحقق ADAPT على الأقل التعادل وربما تؤدي أداءً أفضل بكثير من ذلك. إن ADAPT وHELP ومبادرات أخرى صديقة لكبار السن لمعالجة الهذيان مع تجنب الأحداث الأخرى المنشأ طبيًا، مثل السقوط والالتهابات وقرح الفراش، تشكل حجة تجارية قوية بشكل معقول لتبنيها. في حين أن البعد المالي ليس عمومًا العامل الحاسم في تبني المبادئ الأربعة، فإن العائد الجذاب على الاستثمار يجب أن يعمل على تشجيع توسيع نطاق الرعاية الصحية الصديقة لكبار السن ونشرها في المستشفيات.