لماذا هذا مهم؟
في عام 2016، نشرت مؤسسة Implementation Science إطار عمل IHI Scale-up Framework، الذي يوفر إرشادات حول كيفية توسيع نطاق فكرة أو مبادرة تحسين من الاختبارات المحلية على نطاق صغير إلى منطقة أو بلد محدد. يقترح الإطار تسلسلًا متعمدًا لأربع مراحل للتحسين، من الإعداد إلى التوسع، جنبًا إلى جنب مع الآليات المطلوبة لتسهيل تبني التدخلات وأنظمة الدعم الأساسية المطلوبة للنجاح.
ومن خلال اختبار إطار التوسع، تعلمنا أن هناك حاجة إلى مزيد من التوجيه بشأن كيفية تطور المحتوى ــ أو عناصر تدخل التغيير ــ لدعم التوسع. ونحن نقترح تعديل إطار التوسع لوصف كيفية تطور متطلبات المحتوى لكل مرحلة.
وتستند هذه النظرية في تطور المحتوى إلى المنطق القائل بأنه كلما تمكنا من تقديم أدلة واضحة حول كيفية تنفيذ التدخل أو تكييفه ــ وإظهار التحسن وقيمة هذا المحتوى في مجموعة من الإعدادات المتنوعة على نحو متزايد ــ كلما زادت احتمالية حدوث التوسع.
على مدى المراحل الأربع لإطار توسيع نطاق IHI ، نقترح أن يتطور المحتوى المرتبط بالتدخل على النحو التالي:
1. الإعداد:
الغرض من مرحلة الإعداد هو فهم الحالة الحالية، وتحديد العمليات والأنظمة والبنية الأساسية الرئيسية الموجودة حاليًا، وفهم كيفية إنتاجها لنتائج الصحة والرعاية الصحية. ومن خلال هذا التقييم، يمكن تحديد مجالات التحسين المحتملة وإعطائها الأولوية، ويمكن تطوير نظرية أولية تصف العناصر الأساسية لمبادرة التحسين. في IHI، نستخدم عادةً مخططات المحرك وحزم التغيير لوصف هذه العناصر الأساسية. نحتاج إلى تقديم تنبؤ أولي للتأثير المحتمل للتغييرات إذا تم تنفيذها بنجاح، على الرغم من أن درجة إيماننا بهذه التغييرات في هذه المرحلة قد تكون منخفضة نسبيًا. بالإضافة إلى ذلك، نحتاج إلى تقديم بعض الإرشادات حول كيفية قياس تنفيذ وتأثير العناصر الأساسية للتدخل.
على سبيل المثال، تضمن عمل معهد تحسين الصحة في إثيوبيا على تحسين معدل وفيات الأمهات والأطفال حديثي الولادة في مرحلة إعداد شاملة. تم إجراء زيارات ميدانية وجمع بيانات أساسية ومراجعة أفضل الممارسات لفهم الحالة الحالية للنظام الصحي في البلاد وتطوير نظرية أولية متعددة الجوانب للتغيير. على الرغم من وجود بروتوكولات سريرية للحد من وفيات الأمهات والأطفال حديثي الولادة، إلا أنها لم تُنشر على نطاق واسع ولم يتم اختبارها محليًا بالتزامن مع عدد من التغييرات الداعمة الأخرى مثل تحسين سلوك البحث عن الصحة، والوصول إلى الرعاية، واستخدام تقنيات تحسين الجودة، وتحسين إدارة سلسلة التوريد. ثم تم تكييف حزمة التغيير الأولية مع الإعدادات المحلية أثناء مرحلة بناء الوحدة القابلة للتطوير، ودمج التغييرات وتكييفها بناءً على التعلم من الاختبارات الصغيرة النطاق على مستوى المنطقة.
2. بناء الوحدة القابلة للتطوير:
وكجزء من بناء "الوحدة القابلة للتوسع" (أصغر وحدة إدارية سيتم تكرارها أثناء التوسع)، فإننا نختبر نظرية أولية تتضمن حزمة تغيير أولية تتألف من أفكار تنفيذية مثبتة أو واعدة بالإضافة إلى أفكار تغيير جديدة تم تطويرها في مرحلة الإعداد. وستتضمن هذه المرحلة العمل مع إعداد واحد أو عدد قليل من الإعدادات ضمن سياق محلي مفهوم جيدًا. ومن الأنشطة المهمة في هذه المرحلة بناء درجة الاعتقاد بأن أفكار التغيير المبكرة هذه ستؤدي إلى تحسين. ويمكن أن تتضمن الخطوات التالية الموصى بها من هذا العمل مزيدًا من الاختبارات لبناء اعتقاد أكبر في أفكار التغيير، أو الانتقال إلى المرحلة التالية (اختبار التوسع) التي تختبر حزمة التغيير الناشئة في نطاق أوسع من الإعدادات.
3. اختبار توسيع النطاق:
الغرض من هذه المرحلة هو تكييف أو التحقق من صحة حزمة التغيير التي ثبتت فعاليتها في عدد محدود من الإعدادات في إعدادات أو سياقات إضافية. ربما تم تطوير حزمة التغيير أثناء إعداد وبناء الوحدة القابلة للتطوير أو ربما تم تطويرها في مكان آخر بشكل مستقل وتم تبنيها لاختبار التوسع. في اختبار التوسع، الهدف هو بناء الثقة في أن تطبيق محتوى التنفيذ سيؤدي إلى تحسن حتى عبر سياقات متنوعة، وما هي البنية الأساسية والإرادة المطلوبة لدعم التنفيذ.
وقد تشمل الخطوات التالية من هذه المرحلة توصيات لمواصلة الاختبار لبناء درجة أكبر من الإيمان بالتغييرات المطبقة على إعدادات مختلفة، أو القيام بمزيد من العمل لتطوير استعداد الإعدادات لتبني التغييرات وتكييفها، أو التوصل إلى استنتاج مفاده أن أفكار التغيير قوية بما يكفي للانتقال إلى التنفيذ على نطاق كامل.
على سبيل المثال، بناءً على مشروع تجريبي ناجح في عام 2012 للحد من عمليات الولادة القيصرية غير الضرورية في أحد مرافق الرعاية الصحية في البرازيل، تم تطبيق مجموعة من التغييرات المحسنة واختبارها مع 26 مستشفى خلال 18 شهرًا من برنامج Parto Adequado. أثناء بناء وحدة قابلة للتطوير، تم اختبار مجموعة جديدة من الممارسات ذات درجة منخفضة من الإيمان. ثم تم دمج التعلم من مشروع التحسين هذا في حزمة تغيير، واختباره في كل من المستشفيات الخاصة والعامة. أدى الانتهاء الناجح من هذه المرحلة إلى استنتاج مفاده أنه يمكن تطبيق هذه التغييرات على مستوى مبادرة على المستوى الوطني وتطبيقها في 150 مستشفى في سياقات مختلفة.
4. انتقل إلى النطاق الكامل واستمر:
إن الغرض من هذه المرحلة هو تكرار النتائج التي تحققت في المراحل السابقة من التوسع على نطاق واسع وبدرجة عالية من الدقة. وفي حين أن الأمر يتطلب بعض التكيف المستمر لحزمة التغييرات مع جميع السياقات داخل مجموعة سكانية أو منطقة أو بلد محدد، فإن التنفيذ يستفيد من الخبرة المكتسبة من اختبار التغييرات في مرحلة التوسع التجريبي، ومن تطوير العمل القياسي لاستراتيجيات وتكتيكات التنفيذ التي يمكن تطبيقها عمومًا على النظام الأوسع. وسوف يكون لدى المنفذين درجة عالية من الاعتقاد بأن تطبيق حزمة التغيير سيؤدي إلى تحسن في مجموعة متنوعة من البيئات. وقد تكون الخطوات التالية من هذه المرحلة توصيات بمواصلة اختبار التوسع، إذا لم يتم إثبات نتائج التدخلات بالمستويات المتوقعة، أو الاستمرار في التوسع والحفاظ على التحسن للانتقال إلى النطاق الكامل.
إن فهم كيفية تطور المحتوى أمر بالغ الأهمية لتوسيع نطاقه بشكل فعال. بالإضافة إلى ذلك، تحتاج أنشطة توسيع النطاق إلى النظر في كيفية اختبار المحتوى وتنفيذه في البيئات المحلية. في الواقع، قد تتنقل عملية توسيع النطاق ذهابًا وإيابًا بين المراحل حيث تتطلب الأساليب الواعدة تحسينًا أو تغييرًا أكثر جوهرية من أجل تحقيق الأهداف العامة.
جاريث باري، حاصل على ماجستير العلوم ودكتوراه، وهو عالم أول في Institute for Healthcare Improvement. شارك في تأليف هذا المنشور بيير باركر، كبير مسؤولي الشراكات والبرامج العالمية، وأمريتا داسجوبتا، باحثة أولى مشاركة.