أحد أسباب الوفيات بين الأمهات أكثر شيوعًا مما قد تظن

لماذا هذا مهم؟

إن النزيف أثناء الولادة هو أحد الأسباب الرئيسية لوفيات الأمهات، حيث يمثل ما يقرب من ربع جميع وفيات الأمهات في جميع أنحاء العالم. كما يمكن أن يرتبط النزيف بأمراض خطيرة، مثل فشل الأعضاء أو الصدمة الإنتانية، مما يستلزم في كثير من الحالات دخول المستشفى لفترات طويلة. وتتطلب هذه الحالة أيضًا فحصًا مهمًا لقضايا المساواة، لأنه في حين لا يوجد دليل على أن أي مجموعة عرقية أو عنصرية أكثر استعدادًا فسيولوجيًا للنزيف، فإن النساء السود يعانين من معدلات عالية بشكل غير متناسب من الوفيات والأمراض المرتبطة بالنزيف.

قبل أكثر من ست سنوات، كان القادة في Atrium Health عازمين على معالجة هذه المشكلة. Atrium Health عبارة عن نظام كبير في جنوب شرق الولايات المتحدة حيث تحدث أكثر من 37000 حالة ولادة سنويًا. في نهاية عام 2013، شرع فريق Atrium في مشروع تحسين الجودة لتقليل الأمراض المرتبطة بالنزيف. كان الدافع وراء المشروع جزئيًا هو فهم أن الوفيات والأمراض الناجمة عن النزيف يمكن الوقاية منها إلى حد كبير. قالت إيمي بيل، نائب الرئيس المساعد لتحسين الأداء: "من المهم جدًا أن يكون لدينا إدراك وعلاج سريعين. الدقائق لها أهميتها ويمكن أن تتغير الحياة إلى الأبد عندما لا يتم تحديد الأشياء ومعالجتها بشكل صحيح".

في نوفمبر 2013، وبالتعاون مع مؤسسة فلوريدا لجودة ما قبل الولادة، بدأوا العمل. ولحسن الحظ، لم تحدث أي وفيات أمهات مؤخرًا، لكن بعض حالات النزيف أدت إلى استئصال الرحم غير المخطط له، وهو أحد مضاعفات النزيف التي يمكن الوقاية منها إذا تم تحديد الحالة ومعالجتها بشكل صحيح في الوقت المناسب. ونتيجة لذلك، كان هدفهم الأساسي هو تقليل معدل استئصال الرحم غير المخطط له بعد الولادة. وللبدء، حددوا مرفقين تجريبيين: مركز كارولينا الطبي وAtrium Health Pineville.

وقد قامت المواقع التجريبية بتطوير بروتوكول النزيف التوليدي، وذلك من خلال اتخاذ الخطوات التالية:

• مراجعة كافة حالات النزيف بعد الولادة؛
• البحث عن أفضل الممارسات؛
• إنشاء مجموعة أدوات النزيف في قسم أمراض النساء والتوليد؛
• تثقيف زملاء الفريق والمقدمين حول أفضل الممارسات الجديدة؛
• تحديد الموارد المتاحة الخاصة بالمنشأة وإعادة تقييمها بشكل مستمر بحثًا عن فرص التحسين.

كان أحد الأجزاء الأساسية للمشروع هو التأكد من قيامهم بقياس كمية فقدان الدم (QBL) بشكل منتظم وتتبع عدد حالات النزيف بدقة. يتم تحديد كمية فقدان الدم عن طريق قياس الدم و/أو وزن الإمدادات المستخدمة لتوفير تقييم أكثر دقة لفقدان الدم بدلاً من تقدير فقدان الدم بناءً على تقييم بصري. بمجرد تحسين امتثالهم لـ QBL، أدركوا أنهم "عانوا من حالات نزيف أكثر بكثير مما كنا نعتقد"، كما قال بيل. "إذا لم تقم بتنفيذ بروتوكول نزيف، فعندما تفعل ذلك، سترى زيادة في معدل النزيف لديك".

بالإضافة إلى التعرف على الحالة في الوقت المناسب، كان من المهم التأكد من أن مقدمي الخدمة لديهم الإمدادات اللازمة للعلاج. قالت ديبي باسكواريلو، ممرضة الجودة: "لكي نكون أكثر كفاءة، أردنا تقريب الإمدادات من نقطة الاستخدام". حصلوا على عربة نزيف حمراء، تحتوي على مستلزمات المختبر ومواد نقل الدم، بالإضافة إلى مبرد آمن لنقل منتجات الدم. كما طوروا بروتوكولًا لنقل الدم بكميات كبيرة.

وكان العنصر الأساسي الآخر هو تثقيف مقدمي الخدمة، بما في ذلك المحاكاة العملية.

تمكنت شركة أتريوم من شراء دمية عالية الدقة، وتوفير المهارات والتدريبات في كل من المنشأتين التجريبيتين. كما احتاجت إلى تثقيف الموظفين حول سبب ضرورة العمل. كان الموظفون ينظرون إلى البروتوكول أحيانًا على أنه "شيء آخر يجب القيام به". ولتأكيد أهميته، قال بيل، "لقد راجعنا التأثيرات الضارة التي يمكن أن يخلفها النزيف على الأم والطفل والأسرة".

وقد شملت نتائج التنفيذ في المواقع التجريبية الحد من عمليات استئصال الرحم غير المخطط لها أثناء الولادة، والحد من عدد النساء اللاتي يتم نقل الدم إليهن بأي منتج من منتجات الدم، والحد من عمليات نقل الدم الضخمة (أكثر من/تساوي 4 وحدات)، والحد من حالات دخول الأمهات إلى وحدة العناية المركزة نتيجة للنزيف. وبعد تحقيق نتائج واعدة للغاية في المواقع التجريبية، كانت الخطوة التالية هي نشر المبادرة على النظام بأكمله. وكانت خطة الانتشار، بقيادة قيادة قسم أمراض النساء والتوليد على مستوى النظام، تتمثل في إنشاء فرق متعددة التخصصات وتطوير البروتوكولات في كل منشأة، وتثقيف الأطباء والممرضات، وشراء عربات وغيرها من الإمدادات اللازمة. وكان جزء مهم آخر من خطة الانتشار هو تقديم تدريب محاكاة لمقدمي الخدمات لتمكينهم من ممارسة سيناريوهات مختلفة. وكان الإبلاغ عن البيانات أيضًا أمرًا أساسيًا.

خلال هذه العملية، استخدمت شركة أتريوم Model for Improvement ، بما في ذلك دورات Plan-Do-Study-Act (PDSA) ، لاختبار وتعزيز تنفيذ العناصر الجديدة للعملية. على سبيل المثال، تم تطوير أداة لتقييم المخاطر وإضافتها إلى البروتوكول. قال بيل: "هذا ليس شيئًا تفعله مرة واحدة وتحله، فنحن لا نزال نستخدم دورة PDSA ".

وبعد تطبيق النظام على نطاق واسع، كانت النتائج ملحوظة. فقد انخفضت حالات استئصال الرحم غير المخطط لها المرتبطة بالنزيف أثناء الولادة من 0.08% في عام 2013 إلى 0.05% في عام 2018. ولقياس كمية فقدان الدم، ارتفع المعدل من 26.7% في عام 2014 إلى 91.3% في عام 2019. ولتوضيح هذه الأرقام بشكل أكثر تحديدًا: "عندما تنظر إلى الانخفاض"، كما يقول بيل، "فإنه يعادل 12 امرأة في عام واحد ربما خضعن لاستئصال الرحم ولكن لم يخضعن له".

الآن، تعمل Atrium على دعم التحسينات، من خلال التعاون المستمر مع الأطباء وقادة التمريض في جميع المرافق. يتلقى جميع خريجي مدارس التمريض الجدد الذين يعملون في مجالات التوليد تدريبًا محاكاة. هناك أيضًا تدريبات مفاجئة طوال العام، وإذا لزم الأمر، قد يتلقى مقدمو الخدمة تدريبًا فرديًا. كما استعانت Atrium بمستشاري المرضى لتقديم وجهة نظر المريض، وعقدوا جلسات عمل تعاونية مع المختبر لتطوير بروتوكول نقل الدم الضخم الخاص بهم.

ومن خلال هذه المبادرة، تعلم القادة العديد من الدروس الرئيسية بما في ذلك أهمية وجود أبطال من الأطباء والممرضات لدعم العمليات الجديدة وتوفير التعليم داخل الوحدات والفرق. ومن الأهمية بمكان أيضًا أن يكون لدينا لجان نزيف خاصة بالوحدة لمراجعة الاتجاهات وتحديد الثغرات وتنفيذ مشاريع التحسين المستمر. ومن الأهمية بمكان أن يكون لدينا مجموعة أدوات موحدة لنزيف التوليد، بما في ذلك عربات وأدوات الأدوية.

في البداية، كان من الصعب على الأطباء والممرضات في بعض الأحيان تصديق أن هذا القدر الهائل من الدم المفقود يحدث. يقول بيل: "كنا بحاجة إلى أن نظهر لهم قيمة القياس الكمي. لقد قطعنا شوطًا كبيرًا. لم يعد الأمر مجرد سؤال. لكن الأمر تطلب الكثير من التعزيز".

قد تكون مهتمًا أيضًا بـ:

اختبار طرق افتراضية لدعم الأمهات الجدد

تغيير الافتراضات حول مخاطر ارتفاع ضغط الدم لدى النساء الحوامل