لماذا هذا مهم؟
تم تصميم واختبار مجموعة أدوات أساسيات سلامة المرضى من قبل خبراء السلامة المشهورين عالميًا في IHI، ويمكن أن تساعدك على تحسين العمل الجماعي والتواصل، وفهم القضايا الأساسية التي يمكن أن تسبب الأخطاء، وإنشاء أنظمة موثوقة وصيانتها. ساعد نائب رئيس IHI فرانك فيديريكو في تطوير محتويات مجموعة الأدوات الجديدة. في المقابلة التالية، يقدم لمحة عامة عن كيفية استخدام مجموعة الأدوات بشكل جيد.
ما هي محتويات مجموعة أدوات IHI الأساسية لسلامة المرضى؟
تحتوي مجموعة أدوات أساسيات سلامة المريض على عدد من التدخلات المختلفة التي وجدها IHI مفيدة للغاية على مر السنين. إنها أدوات يمكن لأي منظمة استخدامها لفهم وتحسين السلامة في نظامها. "كيف نغير ثقافة السلامة لدينا؟" "ما الذي يجب علينا إصلاحه لتحسين الرعاية؟" "كيف تجعل التغييرات موثوقة ومستدامة بمرور الوقت؟" فيما يلي الأدوات المضمنة في مجموعة الأدوات التي قد تجدها مفيدة:
- التسلسل الهرمي للإجراءات (جزء من RCA2)
- اسألني 3
- مخطط السبب والنتيجة
- تطوير العمليات الموثوقة
- 5 أسباب: العثور على السبب الجذري للمشكلة
- مخطط انسيابي
- تحليل أنماط الفشل وتأثيراتها (FMEA)
- التجمعات
- SBAR (تقييم الموقف والخلفية والتوصية)
تحتوي كل أداة على وصف وتعليمات ونموذج وأمثلة لكيفية وضع الأداة موضع التنفيذ.
هل مجموعة أدوات أساسيات سلامة المريض مفيدة للمبتدئين أو لشخص لديه خبرة أكبر في السلامة؟
هناك شيء يناسب الجميع. على سبيل المثال، إذا كنت تبدأ رحلتك في مجال سلامة المرضى، فإن SBAR يستخدمه العديد من الأشخاص حول العالم كأداة اتصال. فهو يساعدك على تسليم المعلومات الضرورية بطريقة موجزة. كما أن الاجتماعات مهمة أيضًا. فهي يمكن أن تمنح الفرق وسيلة لإدارة مشكلات السلامة الأكثر إلحاحًا بشكل استباقي. تتطلب بعض الأدوات الأخرى المزيد من الخلفية والتدريب.
تُعد أداة 5 Whys واحدة من أكثر الأدوات شيوعًا على موقع IHI . هل يمكنك وصف سيناريو لتوضيح كيفية استخدامها؟
يجب عليك استخدامه عندما تحاول حل مشكلة. لنفترض أننا وجدنا أن الأشخاص لا يكملون قائمة المراجعة بشكل مناسب. نريد أن نتعمق قليلاً لفهم السبب. قد يكون السبب هو أن قائمة المراجعة معقدة للغاية. لماذا تكون قائمة المراجعة معقدة للغاية؟ لم نختبرها قبل تنفيذها. لماذا لم نختبرها أولاً؟ لقد أخذناها من منظمة أخرى. لماذا أخذناها من منظمة أخرى؟ لم نعرف ما الذي يجب تضمينه. وتستمر من هناك.
من المهم أن نفهم المشكلة بعمق قبل أن نقرر الحل. كثيرًا ما نعتقد أننا نستطيع أن نخرج من المشاكل بالتدريب. في مثال قائمة المراجعة هذا، إذا كانت قائمة المراجعة معقدة للغاية، فلن يهم مقدار التدريب الذي تقوم به. لن يستخدمها الناس بشكل مناسب حتى تقوم بتبسيطها.
هناك العديد من العناصر التي تشكل جزءًا من RCA 2 ، لذا قررنا تضمين عنصر واحد فقط في مجموعة الأدوات. هل يمكنك وصف الغرض من التسلسل الهرمي للإجراءات؟
إن التسلسل الهرمي للإجراءات مفيد لأنه في كثير من الأحيان عندما يجتمع الناس لإكمال تحليل السبب الرئيسي الثاني ، فإننا نلجأ إلى ما نعرفه جيدًا لحل المشكلة. "يتعين علينا أن نكون أكثر يقظة". "نحن بحاجة إلى العمل بجدية أكبر". نعم، إن زيادة اليقظة والعمل بجدية أكبر أمران مهمان. لكن التسلسل الهرمي للإجراءات يساعدك على التفكير في العوامل البشرية أو كيفية معالجة أدمغتنا للمعلومات وكيف تعمل في المواقف الحقيقية. ما الذي يتطلبه الأمر لتصميم نظام بحيث يصبح الطريقة الأكثر قوة لمساعدتك على القيام بالشيء الصحيح؟ إنه يساعدنا على التفكير بعناية أكبر في أفضل الإجراءات التي ستكون الأكثر فعالية لتحسين النظام بنجاح واستدامة.
غالبًا ما ينجذب الناس نحو الأدوات. ما هي المخاطر التي قد تنتج عن ذلك؟
من المهم أن نتذكر أننا لا نستطيع تحسين سلامة المرضى دون تحسين الثقافة. إن خلق ثقافة السلامة يعني التأثير على مواقف وسلوكيات الناس. ولا توجد أدوات يمكنها القيام بذلك بطريقة سحرية.
ومع ذلك، يمكن أن تكون الأدوات جزءًا من إنشاء ثقافة السلامة إذا استخدمنا، على سبيل المثال، RCA 2 لأننا نريد شفافية أكبر، وسلامة نفسية أكبر، ولإنشاء ثقافة تشجع الناس على التحدث والمساهمة. إذا أردنا عملًا جماعيًا جيدًا، فقد يكون استخدام التجمعات مفيدًا. إذا أردنا تواصلًا أفضل، فيمكننا استخدام أدوات مثل SBAR. يمكن أن تكون الأدوات رائعة، ولكن بدون رؤية ورسالة وثقافة داعمة، لا يمكن للأدوات أن توصلك إلى حيث تريد أن تذهب بمفردها.
فرانك فيديريكو، صيدلاني مرخص، هو نائب رئيس في IHI. وهو عضو هيئة تدريس في برنامج تطوير المسؤولين التنفيذيين لسلامة المرضى (PSE) التابع لمعهد الرعاية الصحية الدولي .
ملاحظة المحرر: تم تحرير هذه المقابلة من أجل الطول والوضوح.