لماذا هذا مهم؟
عندما كنت أحد أعضاء فريق العمل الشباب، كنت متورطًا في خطأ طبي وشاركت في تحليل السبب الجذري (RCA). تحليل السبب الجذري هو عملية تستخدمها العديد من أنظمة الرعاية الصحية لمعرفة كيفية حدوث الأخطاء وأسبابها.
رغم أن ذلك حدث منذ ما يقرب من 30 عامًا، إلا أن الذكرى ما زالت حية في ذهني لدرجة أنني أتذكر المبنى الذي كان فيه. أتذكر المكان الذي كنت أجلس فيه في الغرفة.
كان رئيس قسمي ومشرف التمريض هناك. وكان العديد من الأشخاص في الغرفة زملاء. وكما أتذكر، كنت أعتبر كل من في الغرفة صديقًا. في الواقع، كان أحد الأشخاص صديقًا مقربًا للغاية.
من الصعب وصف ما حدث ما لم تكن قد مررت به من قبل. كان من الصعب الإجابة على الأسئلة حول ما فعلته خطأً. أتذكر أنني أدركت أنني كنت أتحدث عن سبب قيامي بأشياء لم أكن أتخيل أبدًا أنني سأفعلها، وكنت أقول هذه الأشياء أمام الأشخاص الذين كنت أرغب في احترامهم أكثر من أي شيء آخر. كان الأمر محرجًا. شعرت بالعجز.
فرصة للتحسين
بعد سنوات، عندما بدأت في منصبي كمسؤول رئيسي للجودة في نظام Ochsner الصحي قبل خمس سنوات، كنت أشعر بالفضول بشأن استخدامنا لتحليل الأسباب الجذرية. وبعد مراجعة سجلاتنا، فوجئت بمعرفة أننا لم نقم سوى بثلاثة تحليلات للأسباب الجذرية في العام السابق.
لذا، بدأت أسأل حول هذا الموضوع. وبعد التحدث مع عدد من الممرضات والأطباء، وجدت أن العديد منهم كانوا خائفين من عمليات تقييم المخاطر المحتملة.
واعترف الناس بأنهم كانوا يختلقون الأعذار أحيانًا ــ حتى أنهم اتصلوا بالأطباء ليخبروهم أنهم مرضى ــ لتجنب حضور إحدى هذه المؤتمرات. ومن ما سمعته، فإن الطريقة التي كانت تُدار بها المؤتمرات كانت تبدو غير آمنة نفسياً بالنسبة لكل من شارك فيها. ونظراً لتجربتي الشخصية، فقد أدركت لماذا يخشى كثير من الناس المشاركة فيها.
إعادة IHI Redesigning Event Review with Root Cause Analyses and Actions (RCA2)
وكأن الافتقار إلى الأمان النفسي لم يكن سيئًا بما فيه الكفاية، فعندما بحثت عن نتائج تحليلات السبب الجذري الثلاثة التي تم إجراؤها، وجدت أن الحل المحدد لجميعها كان ببساطة "التعليم". لم يبدو ذلك بمثابة خطة قوية لمنع حدوث الضرر مرة أخرى.
أدركت أن أمامنا الكثير من العمل الذي يتعين علينا القيام به. لقد أتيحت لنا الفرصة لتقديم خدمات أفضل لمرضانا وموظفينا.
الحاجة إلى شيء أفضل
في عام 2015، وبدعم من مؤسسة The Doctors Company Foundation، عقدت مؤسسة سلامة المرضى الوطنية (NPSF) لجنة من الخبراء لتطوير توصيات لتحسين كيفية التعلم من الأحداث السلبية لتقليل أو القضاء على الأحداث المماثلة في المستقبل. ووجدت اللجنة أن العمليات مثل تحليل السبب الجذري غالبًا ما تفتقر إلى نهج موحد، وتفشل في تحديد الأسباب على مستوى الأنظمة، ولم تنشئ متابعة تنفيذ جيدة. ونتيجة لذلك، فشلت تحليل السبب الجذري في كثير من الأحيان في "فهم ما حدث، ولماذا حدث، ثم اتخاذ إجراء إيجابي لمنع حدوثه مرة أخرى". وأعادت اللجنة تسمية العملية بتحليل السبب الجذري + الإجراءات (تحليل السبب الجذري 2 ) للتأكيد على الحاجة إلى تحديد استجابات واضحة لما تم تعلمه أثناء تحليل السبب الجذري.
لحسن الحظ، بعد حوالي أربعة أشهر من تولي منصب مدير الجودة في شركة أوكسنر، سمعت عن RCA 2. وعندما علمت المزيد عنه، أدركت أنه العلاج لما نعانيه.
دور التعاطف
بالنسبة لي، هناك فرق كبير بين نظام التقييم عن بعد القديم ونظام التقييم عن بعد الثاني ، وهو الطريقة التي يتم بها إجراء المقابلات حول الأحداث السلبية بشكل فردي بدلاً من إجرائها أمام مجموعة من الأشخاص. فما زال من غير الممتع أن يرتكب المريض خطأً طبياً أو حادثاً أدى إلى إصابة أحد المرضى ثم يضطر إلى الحديث عن ذلك الخطأ. لن يكون هذا سهلاً أبداً، ولكن إجراء مناقشات فردية كوسيلة لاكتساب فهم أعمق لما حدث أفضل من الطريقة القديمة.
بالإضافة إلى الأمان النفسي الذي توفره للمشاركين، فإنها تساعدنا أيضًا على فصل السلوكيات التي تستحق اللوم عن مشاكل النظام. من السهل التركيز على كيفية ارتكاب شخص ما لخطأ ما، لكن التركيز على الفرد لن يحل مشكلتنا في المستقبل.
أعتقد أن المقابلات التي تعتمد على تحليل السبب الجذري من النوع الثاني ، والتي تسترشد بالتعاطف وطريقة التفكير القائمة على النظم، تقدم معلومات أكثر فائدة من الأنواع القديمة من مراجعة تحليل السبب الجذري. وأنا أشجع القائمين على المقابلات على تذكر أن الموظفين الذين شاركوا في حدث سلبي يعانون. وحتى في ظل وجود برنامج دعم جيد للأقران مثل الذي لدينا في أوكسنر، فمن المرجح أن يظل الشخص أو الأشخاص المعنيون يعانون من حقيقة أنهم ارتكبوا خطأ أضر (أو كان من الممكن أن يؤذي) شخصًا ما.
تخيل أنك تجري مقابلة مع فني استخدم عن طريق الخطأ حقنة فارغة وحقن مريضًا بانسداد هوائي قبل إجراء فحص بالأشعة المقطعية. أدى الخطأ إلى إصابة المريض بسكتة قلبية. من الأسهل على زميل يعمل في مجموعة عمل RCA 2 أن يعبر عن تعاطفه وجهاً لوجه بدلاً من غرفة مليئة بالمشرفين والزملاء الآخرين:
أعلم أن هذا صعب. كان من الممكن أن أرتكب هذا الخطأ بنفسي بسهولة. أجري معك المقابلة اليوم لأنني أحاول معرفة ما حدث. أعلم أنك فني جيد. ما الذي كان عليك التركيز عليه أثناء لقاء المريض؟ ما حجم العمل في ذلك اليوم؟ هل كان هناك أي عوامل تشتيت؟ كيف يمكنني فهم الموقف بشكل أفضل حتى نتمكن من المساعدة في جعل نظامنا أكثر أمانًا؟
بالنسبة لي، فإن RCA 2 هو نقطة التقاء بين ثقافة السلامة وتحسين العمليات القوية. نريد أن نحافظ على سلامة الناس نفسياً والإبلاغ عن الأحداث لمساعدتنا على أن نكون أكثر أمانًا للمرضى. يجب أن نستخدم الأدوات المتاحة - بما في ذلك هندسة العوامل البشرية، وإدارة التغيير، أو Lean، أو Six Sigma، على سبيل المثال - لأخذ ما تم جمعه من عملية RCA 2 وتحويله إلى إجراءات.
يتعين علينا استخدام تحليل السبب الجذري 2 لتحديد نقاط الضعف في النظام التي سمحت للضرر بالوصول إلى المريض. وعندما نبتكر حلولاً لعيوب النظام، فإن هذا لا يمنع حدوث هذا الحدث مرة أخرى فحسب، بل إنه قد يمنع حدوث العديد من الأنواع الأخرى من الأحداث ذات الصلة ويساعدنا في إنشاء منظمة أكثر أمانًا.
ريتشارد جوثري هو رئيس قسم الجودة في نظام أوكسنر الصحي.
الصورة من تصوير enriquelopezgarre | Pixabay
قد تكون مهتمًا أيضًا بـ:
الأداة – RCA 2 : تحسين تحليلات السبب الجذري والإجراءات اللازمة لمنع الضرر