لماذا هذا مهم؟
ورغم أن دون بيريويك، الرئيس الفخري IHI العقلية والعضو البارز فيه، ربما لا يكون صاحب فكرة الهدف الثلاثي، إلا أنه كان أبرز مؤيديها لأكثر من عقد من الزمان. وفي المقابلة التالية، يصف بيريويك الدور المجتمعي الذي يلعبه الهدف الثلاثي، ويعلق على ما يسمى بالهدف الرباعي، ويصف كيف لا يزال الهدف الثلاثي يفاجئه.
ما هي أصول الهدف الثلاثي؟
كانت فكرة الهدف الثلاثي من بنات أفكار اثنين من أعضاء هيئة التدريس في معهد تحسين الصحة، جون ويتنجتون وتوم نولان، واللذان توصلا إليها في عام 2006 تقريباً. وكانت بمثابة اختراق حقيقي.
كان الهدف الذي كان في أذهانهم هو التعبير بطريقة مقنعة للغاية عن أهداف الرعاية الصحية من وجهة نظر المجتمع الذي تخدمه. لا يمكنك تعريف الجودة أو السعي لتحقيقها إذا كنت لا تعرف أهدافك. الطريقة الصحيحة للتفكير في الأهداف هي أنها خارجية عن المنظمة وخارجية عن الصناعة. إنها تكمن في عالم الأشخاص الذين نساعدهم، العميل، المريض، المستهلك. إذن، ما الذي قد يقوله المجتمع عن توظيف الرعاية الصحية للقيام به؟ هذا هو السؤال الأولي الرئيسي في الجودة.
حتى ذلك الوقت، كانت أفضل إجابة هي الإشارة إلى تقرير معهد الطب "عبور هاوية الجودة" الذي حدد ستة أبعاد للاحتياجات أطلقوا عليها "أهداف التحسين". والآن يعرف معظم العاملين في هذا المجال هذه الأبعاد:
- السلامة - لا تؤذيني؛
- الفعالية - وعدني بالعلم؛
- التركيز على المريض - أكرمني كفرد؛
- الالتزام بالمواعيد - لا ينبغي أن يكون لدينا أي تأخيرات غير ضرورية؛
- المساواة - سد الفجوات العرقية والاجتماعية والاقتصادية في مجال الصحة؛
- الكفاءة - لا تهدر المال، أو المساحة، أو أي موارد أخرى.
قال ويتنجتون ونولان: "لا، انتظر دقيقة واحدة. تنطبق هذه الأهداف عندما تحتاج إلى الرعاية أو تستخدمها. يجب أن تكون هذه الخصائص موجودة في التجربة الفردية للرعاية عندما نعتني بنوبة قلبية أو ذراعك المكسورة أو اكتئابك أو عندما تحصل على فحصك". لقد حددا عنصرًا آخر أطلقا عليه اسم صحة السكان. لماذا تصاب بنوبة قلبية؟ لماذا كسرت ذراعك؟ لماذا تشعر بالاكتئاب؟
إن أسباب هذه الأعباء الصحية لا تكمن في الرعاية الصحية. إن سبب المرض ليس غياب الرعاية الصحية؛ فالرعاية الصحية عبارة عن ورشة إصلاح. وقد أكد ويتنجتون ونولان أن "المجتمع يحتاج إلينا أيضًا لمساعدتك على البقاء بصحة جيدة". وقد أدرجا المكون الثاني. الهدف الأول هو تجربة أفضل للرعاية. والهدف الثاني هو صحة أفضل للسكان.
أما الهدف الثالث الذي أدرجوه، والذي أعتقد أنه كان رائعاً بشكل خاص، فهو [متابعة الهدفين الأولين] مع خفض تكلفة الفرد. وذلك لأن احتياجات الناس الذين نخدمهم تتجاوز الرعاية الصحية. فقد يحتاج الناس إلى دفع رسوم الدراسة الجامعية. وقد ترغب إحدى الشركات في أن تكون أكثر قدرة على المنافسة وتدفع لعمالها أجوراً أعلى. وقد تحتاج الحكومة إلى ضخ الأموال في الطرق أو المدارس.
لقد طرح ويتنجتون ونولان هذا النظام من الأهداف ـ رعاية أفضل للأفراد، وصحة أفضل للسكان، وخفض التكاليف للفرد ـ باعتباره بياناً أكثر اكتمالاً للحاجة الاجتماعية [التي يجب أن تلبيها الرعاية الصحية]. وهو أشبه بالبوصلة التي تساعدنا على تحديد النجاح. وقد أصبح إطارهما معروفاً باسم "الهدف الثلاثي".
لقد شاركت في تأليف ورقة بحثية حول هذا الموضوع ، ولكنني كنت أشعر بالحرج دائمًا لأن الناس غالبًا ما يعتقدون أنني من ابتكر هذه الفكرة. لم أفكر في الهدف الثلاثي. كان ذلك جون ويتنجتون وتوم نولان.
لماذا اعتقد الكثير من الناس أن الهدف الثلاثي كان فكرة جذرية عندما تم اقتراحها لأول مرة؟
يعتقد الكثير من الناس ــ وربما لا يزال الكثير منهم يعتقدون ــ أن الهدف الثلاثي فكرة جذرية للغاية لسببين. الأول أنه يفرض تقديم الرعاية الصحية خارج إطاره. إن العنصر الأول من الهدف الثلاثي ــ رعاية أفضل للأفراد ــ هو هدفنا. ولهذا السبب نحن هنا. فنحن نقدم الرعاية لك عندما تمرض.
إن إخبار المستشفى أو حتى مؤسسة الرعاية الصحية ككل بأن "لديك وظيفة ثانية"، وهي معالجة صحة السكان، أمر مزعج. هل هذه هي وظيفتي حقًا؟ نحن نعلم أن الإسكان السيئ يؤدي إلى ضعف الصحة. نحن نعلم أن الصحة الجيدة تعتمد على وسائل النقل الجيدة. نحن نعلم أن العنصرية هي عدو الصحة. هل يعني هذا أنني من المفترض أن أعمل في الإسكان والنقل والعنصرية؟
أجاب ويتنجتون ونولان: "نعم". لا تمتلك المستشفيات في الغالب خطة للعمل على أسباب النوبات القلبية؛ بل تعمل على النوبات القلبية نفسها. ويعني تبني الهدف الثلاثي تحولاً كبيراً في العملية.
إن الاضطراب الحقيقي الثاني هو خفض تكاليف الفرد في إطار الهدف الثلاثي. فالناس في الأنظمة التي تعاني مثلنا يشعرون دائماً بأنهم لا يملكون المال الكافي. والاستجابة الطبيعية للتحدي هي: "ماذا تعني بخفض التكاليف؟ أنا بحاجة إلى المزيد من المال. ولابد أن أعتني بمزيد من الناس. فالناس أصبحوا أكثر مرضاً، وأصبحوا أكبر سناً". ولكن ويتنجتون ونولان قالا: "كلا، يمكننا خفض التكاليف من خلال العمل على الحد من النفايات والأنشطة التي لا تضيف قيمة". وهذا هو الافتراض الأساسي.
يعتقد جميع منظري الجودة المعاصرين أن هناك مجالاً واسعاً من الفرص لتحسين الجودة، وتجربة الشخص الذي تساعده، وخفض التكلفة في نفس الوقت. وكل شركة ناضجة في العالم التنافسي العالمي تحاول القيام بذلك. والرعاية الصحية بحاجة إلى القيام بذلك، ولكن هذه ليست عقليتنا. بل إننا دائماً نقول: "نحن بحاجة إلى المزيد". إن الرعاية الصحية تمثل 16%، و17%، و18% من الناتج المحلي الإجمالي، ويبدو أنه لا يوجد حد حتى الآن لمطالبتنا بالاقتصاد.
لقد حاول ويتنجتون ونولان من خلال "الهدف الثلاثي" وضع حد لهذا الادعاء. فقد قالا: "لا، لا، لا. إن خفض تكلفة الفرد هو واجبكم أيضاً. وإذا عملنا على تحسين الرعاية للأفراد وتحسين صحة السكان، فسوف نتمكن من خفض تكلفة الفرد بفعالية". وأنا أعتقد ذلك، ولكن فكروا في كل جماعات الضغط في مجال الرعاية الصحية التي تتواجد على تلة الكونجرس وتطالب بمزيد من الأموال. فكروا في نظام الرعاية الصحية الذي يريد بناء المبنى التالي وتوسيع نطاق عمله. إن القول بأننا لا نحتاج إلى المزيد من الأموال أمر مزعج، على أقل تقدير.
ومع ذلك، فإنني أزور بلداناً حول العالم لم أزرها من قبل ــ وقد لا تعلم حتى بوجود IHI ــ ولكنها تستخدم الهدف الثلاثي. ونحن نرى ذلك على كافة المستويات. فنحن نرى ذلك على مستوى المستشفيات والعيادات والأفراد، وصولاً إلى وزارات الصحة. وهناك وزارات صحة في العالم تحدد أهدافها كدول باستخدام الهدف الثلاثي كبوصلة. ومن المثير للاهتمام أن هذا الإطار اكتسب كل هذا القدر من الزخم.
هل يمثل الهدف الثلاثي مسؤولية الرعاية الصحية تجاه دورها في المجتمع؟
إن الرعاية الصحية تشكل جزءاً كبيراً من المجتمع. فمن الناحية الاقتصادية، نشكل سدس اقتصاد بلدنا ونسب مماثلة في بلدان أخرى. والناس يهتمون بها. قد لا أكون في مجال الرعاية الصحية كثيراً، ولكنني أتمتع بصحتي طوال الوقت. ومن المهم أن أعرف ما إذا كانت ركبتي تؤلمني أو إذا كنت أشعر بالمرض أو الاكتئاب طوال الوقت، وليس فقط عندما أكون في مجال الرعاية الصحية.
إن السؤال المطروح الآن هو: "كم من المال نعتبر أننا نستحقه؟". فهل نعتقد حقاً أن الرعاية الصحية تستحق كل ما يمكنها الحصول عليه؟ لا أعتقد أن الأمر كذلك، لأن الرعاية الصحية تستنزف الموارد من أماكن أخرى. وعندما ندرك حجم الهدر، والأنشطة غير ذات القيمة المضافة، والإفراط في الاستخدام، وفشل التنسيق، والهراء الإداري، وألعاب التسعير، وتكاليف العيوب، فمن الصعب تبرير أخذ الدولارات من المدارس العامة أو من حكومة تحتاج إلى إصلاح الطرق أو من شركة تريد أن تكون أكثر قدرة على المنافسة على المستوى العالمي. وإذا كنا نهدر المال، فإننا لا نستحق المزيد منه. إن تكاليفنا تتلخص جزئياً في مصادرة الممتلكات، ولابد وأن نوقف هذا.
قد تبدو تكاليف الرعاية الصحية مجردة للغاية. فكيف يمكن ربطها بالواقع اليومي؟
وكما تعلمت من توم نولان وجون ويتنجتون، فإن الرعاية الصحية تشكل نقطة البداية لكل أنواع الصراعات. فهي على سبيل المثال قضية محورية في مفاوضات العمل. ويتساءل نولان وويتنجتون: "من أين تأتي الأموال؟ هذه الثلاثة تريليونات دولار من تكاليف الرعاية الصحية، وهذه الثمانية عشر في المائة من الاقتصاد، هذه الأموال التي نريد المزيد منها، من أين تأتي؟"
إن هذا التمويل يأتي في نهاية المطاف من مصدر واحد: الأجور. والمصدر الوحيد للمال المخصص للرعاية الصحية في أي بلد، بما في ذلك الولايات المتحدة، هو الأجور التي يدفعها الناس مقابل العمل الشاق الذي يبذلونه. فهم يذهبون إلى العمل، ويتقاضون أجورهم، ثم تخرج هذه الأموال من أيديهم من خلال الضرائب، ومن خلال المدفوعات التي يدفعونها من جيوبهم الخاصة، ومن خلال قيام أرباب العمل بإيداع الأموال في خطة التأمين الصحي بدلاً من إعطائها للعمال لأنها تشكل مساهمتهم في أقساط التأمين. وكل دولار تنفقه الرعاية الصحية يأتي من العمال، لذا يتعين علينا أن نفكر ملياً فيما إذا كان من حق الرعاية الصحية أن تأخذ هذه الأموال.
بالطبع، إذا نجح كل ما قمنا به، وإذا ساهم كل دولار ننفقه في تعزيز الصحة والرفاهية وراحة البال وطول العمر، فعندئذ نعم، هذا مهم وربما نستطيع أن نقول "حسنًا، نحن بحاجة إلى هذه الأموال ويجب أن نحصل عليها". ولكن ليس عندما نواجه معدلات العيوب ومعدلات الهدر التي نواجهها.
عندما دخلت مجال جودة الرعاية الصحية لأول مرة قبل أربعين عاماً، كان الناس يقولون لي في كثير من الأحيان: "لا تتحدث عن المال. فالأطباء والممرضات لا يريدون أن يسمعوك تتحدث عن المال". وأظن أن هذا لا يزال صحيحاً، ولكنه ليس موقفاً ناضجاً. فهو لا يعني تحمل المسؤولية. فكل مريض هو المريض الوحيد. ونحن في احتياج إلى بذل كل ما في وسعنا من أجل الجميع، ولكن يتعين علينا أيضاً أن نوجه أنظارنا نحو فكرة مفادها أن المال ليس ملكنا. بل هو ملك شخص آخر، ولا ينبغي لنا أن نهدره.
ماذا تعلمنا عن ما يتطلبه الأمر لتحقيق الهدف الثلاثي بنجاح؟
- إنك لابد وأن تكون مفكراً في النظم. فلا يمكن لأي فرد بمفرده أن يحقق الهدف الثلاثي. وحتى مجرد تحسين الرعاية المقدمة للأفراد ــ في ظل الأعباء المترتبة على الأمراض المزمنة والتقنيات الهائلة التي يمكننا الاستعانة بها في مجال الرعاية الصحية ــ يتطلب مستويات غير عادية وغير مسبوقة من العمل التعاوني. ويؤكد الهدف الثلاثي أننا فريق واحد، وعلينا أن نتصرف كفريق واحد.
- إن خصائص المجتمعات تجعلنا مرضى، أو تساعدنا على البقاء بصحة جيدة، وعلينا أن نعمل كمجتمعات على هذه الخصائص لتحقيق صحة السكان بنجاح. نحن بحاجة إلى التأكد من أن كل طفل جاهز للمدرسة، وأن الولادة آمنة، وأن العمل يدعم الصحة المعنوية والجسدية والسلامة، وأن كبار السن يتمتعون بالاحترام والرعاية التي يحتاجون إليها، وأن المجتمعات مرنة، وأننا منصفون، وأن المساواة موجودة.
- إن خفض التكاليف لابد وأن يتم بالتعاون. فقد أحتاج إلى إنفاق المال لمساعدتك على توفير المال. ولابد وأن نفكر في النظم، وأعتقد أن أنظمة الدفع لابد وأن تحترم هذا الأسلوب في التفكير.
- إن العادات متجذرة في أعماقنا. على سبيل المثال، من الصعب التخلص من عادة طلب المزيد. ويتلخص جزء من الهدف الثلاثي في خفض تكاليف الرعاية الصحية للفرد الواحد. ومن بين المبادئ العشرة لإعادة تصميم الرعاية الصحية التي اقترحها تحالف القيادة التابع لمعهد الرعاية الصحية "إعادة الأموال". أي خفض الأسعار، وخفض التكاليف، وإعادة الأموال. وهذا أمر صعب لأن عادات الاحتفاظ بالعملاء يتم تعزيزها بشكل جيد من خلال أنظمة الدفع.
- إن أدوار القادة والمجالس الإدارية أكثر وضوحًا مع الهدف الثلاثي. يجب عليك مساعدة القوة العاملة على تنظيم نفسها عبر هذه الحدود لتقديم ما يهدف إليه الهدف الثلاثي. إنه أمر صعب للغاية. أستطيع أن أرى أماكن تقترب من السعي لتحقيق الهدف الثلاثي، لكن لا أحد حصل عليه حقًا بعد.
ما رأيك في ما يسمى بالهدف الرباعي؟
إن الناس يتحدثون الآن أحياناً عن الهدف الرباعي مع الاستمتاع بالعمل باعتباره الجزء الرابع. فلا يمكنك أن تحقق رعاية أفضل للأفراد، وصحة أفضل للسكان، وتكاليف أقل في ظل قوة عاملة محبطة. ولن ينجح هذا. ولابد أن نتحلى بالطاقة اللازمة للعمل معاً وأن نثق في قدرتنا على النجاح. فالأمر صعب للغاية في بيئة متوترة حيث الإرهاق وفقدان الثقة من قِبَل الناس. وكما تقول الرئيسة الفخرية والزميلة البارزة مورين بيسونيانو: "لا يمكنك أن تعطي ما لا تملكه".
لا يمكننا أن نحقق الهدف الثلاثي دون الاستمتاع بالعمل، ولكنني قاومت تسمية "الهدف الرباعي" لسبب فني: الفكرة الأصلية للهدف الثلاثي هي تحديد ما يريده المجتمع منا، والذي هو خارجي. أما المتعة في العمل فهي داخلية. إنها مهمة، ولكنها لا تقع على نفس مستوى الحاجة الاجتماعية، رغم أنني أدرك أنها ضرورية لتلبية الحاجة الاجتماعية.
إن الهدف الثلاثي ليس من الكتاب المقدس. فهو ليس منقوشاً على ألواح، ومن المؤكد أن الناس يحق لهم أن يفعلوا ما يريدون بهذا المصطلح. ولكن في بعض الأحيان يقول الناس: "الهدف الثلاثي هو رعاية أفضل، ورضا أفضل، وتكلفة أقل". كلا، إن رضا المرضى يشكل جزءاً من الهدف الأول. لقد سمعت الناس يتحدثون عنه باعتباره الجودة والسلامة والخدمة. ويمكن لأي شخص أن يذكر ثلاثة أهداف ويمضي قدماً في تحقيقها.
أنا لا أقول إن هناك تعريفًا واحدًا صحيحًا، ولكن إذا أردت العودة إلى الأصول، فهو واضح جدًا: إنه رعاية أفضل للأفراد، وصحة أفضل للسكان، وتكلفة أقل للفرد مع الحفاظ على الأولين.
ما الذي فاجأك أكثر منذ طرح فكرة الهدف الثلاثي لأول مرة؟
أحد هذه الأسباب هو مدى جاذبية الفكرة. لم أكن أتصور أنها ستلقى رواجًا كبيرًا بهذه الطريقة. إنها فكرة سحرية تقريبًا. سيكون من المثير للاهتمام معرفة السبب وراء ذلك. لماذا يعد هذا الإطار مفيدًا للغاية؟
إن هذا المبدأ مفيد جزئياً لأنه بسيط للغاية. إنه طريقة أنيقة لوصف سبب وجودنا هنا: رعاية أفضل للأفراد، وصحة أفضل للسكان، ولنتوقف عن إهدار الموارد. يبدو هذا صحيحاً تماماً. ولكنني ما زلت مندهشاً من عدد الأشخاص الذين تبنوا هذا المبدأ، من أعلى إلى أسفل، في المنظمات.
المفاجأة الثانية التي أثيرها هي أكثر سلبية بعض الشيء. فالإهدار منتشر في كل مكان. ويمكنك أن تشاهد العمل الذي لا يضيف أي قيمة. فما عليك إلا أن ترتدي ما يطلق عليه اليابانيون "نظارات مودا" ـ أو نظارات الإهدار ـ حتى ترى ذلك كل يوم. وهذا الأمر يثير جنوني. وهو أمر سيئ بالنسبة للمرضى.
عندما اقترح ويتنجتون ونولان عنصر التكلفة المنخفضة للفرد في الهدف الثلاثي، كنت أعتقد أنه سيتم تبنيه وسيقول الناس، "نعم، دعونا نتوقف عن الهدر". هل تعلم ماذا؟ لم يحدث ذلك حقًا. ربما لا يرى الناس ذلك، ربما يشعرون بالقلق: "نفاياتك هي وظيفتي وأنت تخبرني أن هذا النشاط غير ضروري؟" كان من الصعب توجيه المنظمات والأفراد نحو التوقف عن الأشياء التي لا تضيف قيمة. يعتقد الناس أن تغيير نظام الدفع نحو الدفع القائم على القيمة قد يؤدي إلى ذلك. لا أعرف. كل ما أعرفه هو أن إعادة الأموال هي الجزء الأصعب.
أما المفاجأة الأخرى الأكثر حداثة بالنسبة لي فهي الجزء الثاني من الهدف الثلاثي، وهو تحسين الصحة للسكان. كنت أعرف عن المحددات الاجتماعية للصحة. كنت أعرف الكلمات. أنا طبيب أطفال. كنت عضو هيئة تدريس في كلية الصحة العامة. ولكن في العام أو العامين الماضيين، بدأت أتعمق في فهم قوة هذه المحددات المجتمعية للصحة.
وتعلمون ماذا؟ إن هذه العوامل المحددة هي وحوش. وهذا ليس بالأمر اللطيف الذي يمكن القيام به بينما نقوم بعملنا الحقيقي المتمثل في علاج النوبات القلبية. يتعين علينا علاج النوبات القلبية وإجراء عمليات زرع الأعضاء وجراحة الشرايين التاجية والعلاج الكيميائي، بكل تأكيد، ولكن عندما تقول إننا موجودون على الأرض لمساعدة الناس على البقاء بصحة جيدة، فإن النفوذ يكمن في العوامل المحددة للصحة في المجتمع.
لقد أصبح هناك الكثير من الكلام حول هذا الموضوع الآن. وهناك بعض البرامج الجيدة. وتطبق بعض البلدان برامج وأساليب يتعين علينا أن نحاكيها، ولكننا نخطو خطوات صغيرة حتى الآن فيما يتصل بصحة السكان، وهناك تقدم هائل متاح لنا إذا أردنا المضي قدماً.
ملاحظة المحرر: تم تحرير هذه المقابلة من أجل الطول والوضوح.
دونالد م. بيريويك، دكتور في الطب، ماجستير في السياسة العامة، زميل الكلية الملكية للأطباء، هو الرئيس الفخري والزميل الأول في Institute for Healthcare Improvement.
قد تكون مهتمًا أيضًا بـ:
الهدف الثلاثي: الرعاية والصحة والتكلفة (هذه هي المقالة الأصلية في مجلة الشؤون الصحية التي اقترحت الهدف الثلاثي لأول مرة).
كلمة دون بيريويك الرئيسية في IHI Forum لعام 2018 بعنوان "ابدأ من هنا: التعرف على العوامل الاجتماعية المحددة للصحة"