لماذا هذا مهم؟
عند تنفيذ حزم الرعاية القائمة على الأدلة بشكل موثوق ومتسق، فإنها تعمل على تحسين نتائج المرضى.
تعلق كارول هارادن، نائبة رئيس IHI وخبيرة سلامة المرضى، على قوة وشعبية "الحزم" في مبادرات التحسين. وتقول هارادن إنه في حين لا يمكن إنكار جاذبية نهج الحزم، إلا أن فرق الجودة يجب أن تقاوم الدافع إلى تصنيف أي قائمة من التغييرات الجيدة على أنها حزمة. في هذه الأسئلة والأجوبة، توضح ما هي الحزمة وما ليست كذلك، وتقترح نصائح لاستخدام الحزم بشكل أكثر فعالية للحصول على النتائج.
الحزمة هي مجموعة من الممارسات المستندة إلى الأدلة - عادة ما تكون من ثلاثة إلى خمسة - والتي ثبت أنها تعمل على تحسين نتائج المرضى عند تنفيذها بشكل جماعي وموثوق.
ما هي الحزمة؟
لقد طور Institute for Healthcare Improvement مفهوم "الحزم" في عام 2001 لمساعدة مقدمي الرعاية الصحية على تقديم أفضل رعاية ممكنة للمرضى الذين يخضعون لعلاجات معينة تنطوي على مخاطر متأصلة. والحزمة هي طريقة منظمة لتحسين عمليات الرعاية ونتائج المرضى: مجموعة صغيرة ومباشرة من الممارسات القائمة على الأدلة - عادة ما تتراوح من ثلاث إلى خمس - والتي أثبتت فعاليتها في تحسين نتائج المرضى عند تنفيذها بشكل جماعي وموثوق.
ما الذي يجعل الحزمة مميزة جدًا؟
إن قوة الحزمة تنبع من مجموعة العلوم التي تقف وراءها وطريقة التنفيذ: مع الاتساق التام. لا يعني هذا أن التغييرات في الحزمة جديدة؛ فهي أفضل الممارسات الراسخة، ولكنها غالبًا لا تُنفَّذ بشكل موحد، مما يجعل العلاج غير موثوق به، وفي بعض الأحيان غريب الأطوار. تربط الحزمة التغييرات معًا في حزمة من التدخلات التي يعرف الناس أنه يجب اتباعها لكل مريض، في كل مرة.
لذا فإن الحزمة هي عبارة عن قائمة بالأشياء الصحيحة التي يجب القيام بها لمريض معين؟
إنها تشبه القائمة، لكن الحزمة أكثر من ذلك. تحتوي الحزمة على عناصر محددة تجعلها فريدة.
- إن التغييرات كلها ضرورية وكافية ، لذا إذا كان لديك أربعة تغييرات في الحزمة وقمت بإزالة أي منها، فلن تحصل على نفس النتائج - وهذا يعني: أن المريض لن تكون لديه فرصة كبيرة للتحسن. إنها وحدة متماسكة من الخطوات التي يجب إكمالها جميعًا لتحقيق النجاح.
- تعتمد التغييرات كلها على تجارب عشوائية محكومة، وهو ما نطلق عليه أدلة المستوى الأول . وقد ثبتت صحتها في الاختبارات العلمية وهي مقبولة ومستقرة. ولا ينبغي أن يكون هناك أي جدال أو نقاش أو مناقشة حول عناصر الحزمة. وتركز الحزمة على كيفية تقديم أفضل رعاية - وليس على ما ينبغي أن تكون عليه الرعاية. نريد من مقدمي الخدمات أن يشرعوا في العمل على كيفية القيام بذلك: إكمال الخطوات x وy وz لكل مريض.
- التغييرات في الحزمة واضحة ومباشرة؛ فهي تتضمن قياس الكل أو لا شيء . إن إكمال كل خطوة بنجاح هو عملية بسيطة ومباشرة. إنها إجابة "نعم" أو "لا": "نعم، لقد قمت بهذه الخطوة وتلك؛ لا، لم أفعل هذه الخطوة الأخيرة بعد". إن تنفيذ الحزمة بنجاح هو أمر واضح: "نعم، لقد أكملت الحزمة بالكامل، أو لا، لم أكمل الحزمة بالكامل". لا يوجد حل وسط؛ لا يوجد "ائتمان" جزئي للقيام ببعض الخطوات في بعض الأحيان.
- تحدث تغيرات Bundle أيضًا في نفس الوقت والمكان : في وقت محدد وفي مكان محدد، مهما كان الأمر. قد يكون هذا أثناء الجولات الصباحية كل يوم أو كل ست ساعات بجانب سرير المريض، على سبيل المثال.
هل يمكنك أن تعطينا مثالا؟
خلال حملة 5 ملايين حياة، طور IHI عدة حزم تتعلق بالتدخلات لإنقاذ الأرواح من حوادث الضرر الطبي. ومن المرجح أن تكون الحملة عاملاً كبيراً في شعبية الحزمة - فقد تعلم الآلاف من الأشخاص في المستشفيات في جميع أنحاء البلاد عن الحزم من خلال تطبيقها كجزء من مشاركتهم في الحملة. هناك حزمتان في الحملة كانتا فعالتين بشكل لا يصدق لمساعدة المستشفيات على تقليل حالات العدوى المميتة إلى ما يقرب من الصفر والتي كانت شائعة جدًا لدرجة أنه تم قبولها على أنها أمر لا مفر منه.
- Bundle الخط المركزي: هذه مجموعة من خمس خطوات للمساعدة في منع عدوى مجرى الدم المرتبطة بالخط المركزي، والعدوى البكتيرية القاتلة التي يمكن أن تنتقل عبر الوريد الوريدي في وريد المريض الذي يزوده بالطعام أو الأدوية أو الدم أو السوائل. الخطوات هي مهام بسيطة وسليمة: استخدام النظافة المناسبة وحواجز الاتصال المعقمة؛ تنظيف جلد المريض بشكل صحيح؛ العثور على أفضل وريد ممكن للوريد الوريدي؛ الفحص كل يوم بحثًا عن العدوى؛ وإزالة أو تغيير الخط فقط عند الحاجة.
- Bundle أجهزة التنفس الصناعي: الالتهاب الرئوي المرتبط بأجهزة التنفس الصناعي هو عدوى رئوية خطيرة يمكن أن تصيب المرضى الذين يستخدمون أجهزة التنفس الصناعي. تتضمن Bundle أجهزة التنفس الصناعي خمس خطوات للعناية: رفع رأس سرير المريض بين 30 و45 درجة؛ "التوقف عن إعطاء المهدئات" يوميًا والتقييم اليومي للاستعداد لنزع الأنبوب؛ الوقاية من مرض القرحة الهضمية؛ الوقاية من الخثار الوريدي العميق (DVT) (ما لم يكن هناك موانع)؛ والعناية اليومية بالفم باستخدام الكلورهيكسيدين.
ما هي المشكلة في كيفية استخدام الأشخاص للحزم؟
إن مفهوم الحزمة يحظى بقدر كبير من الجاذبية حتى أن الناس يحاولون استخدامها بشكل متكرر وبطرق أكثر مما ينبغي. هناك ميل إلى الرغبة في تسمية كل شيء حزمة، على سبيل المثال أي قائمة مراجعة تتضمن إجراءات رعاية المرضى. لكن الحزمة ليست قائمة مراجعة، ومجرد أخذ قائمة مراجعة غير فعالة وتسميتها حزمة لن يجعلها أفضل. الهدف هو جعل العملية أكثر موثوقية، ويمكنك تحقيق ذلك من خلال تحسين العادات والعمليات. يأتي سحر الحزمة من المبادئ التوجيهية التي وضعتها هنا؛ الطريقة التي يتم بها تنظيم العمل. يحتاج الناس إلى سؤال أنفسهم: لماذا تسميتها حزمة يجعلها أفضل؟
ما هو الفرق بين الحزمة وقائمة المراجعة؟
إن قائمة المراجعة قد تكون مفيدة للغاية ووسيلة مهمة لضمان رعاية آمنة وموثوقة. وغالبًا ما تكون العناصر في قائمة المراجعة عبارة عن مزيج من المهام أو العمليات اللطيفة (التغييرات المفيدة والمهمة ولكنها غير مبنية على الأدلة) والعمليات الواجب تنفيذها (التي أثبتتها التجارب العشوائية). وقد تحتوي قائمة المراجعة أيضًا على العديد من العناصر.
إن الحزمة عبارة عن مجموعة صغيرة ولكنها بالغة الأهمية من العمليات التي يتم تحديدها جميعها من خلال أدلة المستوى الأول. ويجب أن تلبي جميع المعايير التي وصفتها سابقًا. ولأن بعض عناصر قائمة المراجعة من السهل القيام بها ولكنها ليست ضرورية، فعندما لا يتم إكمالها، فقد لا يكون هناك أي تأثير على المريض. وعندما يتم تفويت عنصر من عناصر الحزمة، يكون المريض معرضًا لخطر أكبر بكثير من المضاعفات الخطيرة.
هناك أيضًا مستوى من المساءلة مرتبط بحزمة لا تتوفر دائمًا مع قائمة المراجعة. يمتلكها شخص أو فريق محدد. قد يمتلك قائمة المراجعة الجميع في طابق أو فريق، لكننا نعلم أنه في الواقع، عندما يمتلكها الجميع - لا أحد يمتلكها! لا يتم إنجاز الأشياء دائمًا. لذا ربما يقوم الصيدلي بشيء ما في قائمة المراجعة، والممرضة بشيء آخر، والطبيب بشيء آخر، لكن في الحقيقة لا تقع هذه المهمة على عاتق شخص واحد في نهاية اليوم. إن الحزمة هي مسؤولية شخص أو فريق - نقطة ونقطة. وهي وظيفتهم في نقطة ووقت معينين - خلال الجولات كل يوم، ربما. لذا فهي ليست من النوع الذي يقول فيه الناس: "تحقق من ذلك، وسأتحقق من هذا". لا. من الواضح جدًا من يجب أن يفعل ماذا ومتى، في إطار زمني محدد. المساءلة والتركيز يمنحان الحزمة الكثير من قوتها.
على سبيل المثال، لنأخذ قائمة تخطيط الخروج من المستشفى. إنها قائمة تذكيرية بالأشياء التي يجب على أفراد الفريق القيام بها طوال فترة إقامة المريض للمساعدة في تحريك عملية العلاج نحو الخروج من المستشفى. ينظر الناس إلى القائمة كثيرًا ولكن لا أحد "يمتلكها" عادةً ولا توجد تواريخ وأوقات محددة بوضوح مرتبطة بكل عنصر. من السهل جدًا على الممرضات والمساعدين والمعالجين والأطباء المشغولين للغاية أن يفترضوا أن الشخص التالي سيستكمل ما تركوه.
أنت لا تقول لا تهتم بقوائم المراجعة، أليس كذلك؟
لا، على الإطلاق. لا أقصد التقليل من أهمية قائمة المراجعة. فهي قد تكون مفيدة حقًا؛ بل قد تكون ضرورية في بعض الأحيان. فعندما تصعد على متن طائرة، يجب أن تكون ممتنًا لمعرفتك أن الطيار لن يقلع إلا بعد أن يراجع كل مهمة من المهام المدرجة في "قائمة المراجعة قبل الرحلة". إنها قائمة مهمة للغاية؛ في الواقع، عندما تتحدث إلى الطيار، فإنه لا يسميها "قائمة مراجعة"، بل يسميها "إجراءات ما قبل الرحلة". إنها مكتوبة على الحجر عمليًا - تحظى بالاحترام ويتم اتباعها بدقة مع كل رحلة. إنها أكثر من مجرد قائمة: إنها مجموعة مدونة من الإجراءات.
هل هذه هي المشكلة الوحيدة في كيفية استخدام الحزم؟
كما نشهد اتجاهًا يتمثل في استمرار الأشخاص في إضافة تغييرات إلى حزمة موجودة، وهي حزمة صالحة تبناهاوا. وتزداد هذه الحزمة حجمًا وكبرًا ــ في نهاية المطاف إلى الحد الذي تصبح معه غير قابلة للتطبيق، ومن المستحيل اتباعها، وغير فعّالة بعد الآن. وإذا أضفت تغييرات إلى حزمة، فإن فرص النجاح تكون أعلى كثيرًا إذا استخدمت معايير الحزمة التي وصفتها هنا للتحقق من ملاءمة التضمين.
ما هي رسالتك الأخيرة بشأن الحزم؟
إن الحزمة عبارة عن أداة محددة ذات معايير واضحة. وهي تتألف من عدد صغير من العناصر التي تتمتع جميعها بالقوة العلمية، والتي عندما يتم جمعها معًا فإنها تؤدي إلى نتائج أفضل كثيرًا. لا تشعر بالإلزام بتحويل قوائم المراجعة المفيدة إلى حزم مثقلة. فإذا أصبح مفهوم الحزمة واسعًا للغاية وفضفاضًا في معناه، فإن قوتها ستبدأ في التضاؤل. ونحن لا نريد أن يحدث هذا.
1 Resar R، Pronovost P، Haraden C، Simmonds T، وآخرون. استخدام نهج الحزمة لتحسين عمليات رعاية أجهزة التنفس الصناعي والحد من الالتهاب الرئوي المرتبط بأجهزة التنفس الصناعي . مجلة اللجنة المشتركة للجودة وسلامة المرضى . 2005؛31(5):243-248.
قد تكون مهتمًا أيضًا بـ:
ورقة بيضاء من IHI : استخدام Bundles الرعاية لتحسين جودة الرعاية الصحية