ما ينبغي لكل طبيب أن يعرفه حول تحسين الرعاية المقدمة لكبار السن

لماذا هذا مهم؟

توفر المنظمات الصديقة لكبار السن رعاية آمنة وعالية الجودة تتوافق مع ما يهم كبار السن. منذ عام 2017، انضمت أكثر من 120 منظومة صحية في 300 موقع في 37 ولاية إلى مبادرة Age-Friendly Health Systems . في المقابلة التالية، يصف الدكتور كيدار ماتي، كبير مسؤولي الابتكار والتعليم في IHI ، سبب أهمية أن يفهم جميع الأطباء السريريين - وليس فقط أطباء الشيخوخة - ما تعنيه الرعاية الصديقة لكبار السن على المستوى الإنساني.

ماذا يعني توفير الرعاية المناسبة لكبار السن؟

الهدف من مبادرة Age-Friendly Health Systems هو توفير أساسيات الممارسة الأفضل لطب الشيخوخة لكل مريض على حدة، وفي كل بيئة رعاية على حدة، وفي كل لقاء سريري على حدة بين شخص مسن ومقدم الرعاية.

سواء كان كبار السن في المستشفيات أو في مراكز الرعاية الخارجية، فإننا لا نبذل بالضرورة جهدًا كبيرًا في التعامل مع ما يهمهم والاهتمام بالأساسيات المتعلقة بممارسة طب الشيخوخة على نحو أفضل. إن الرعاية الملائمة لكبار السن تعالج العناصر الأربعة (أو ما نسميه 4Ms) لنظام صحي ملائم لكبار السن:

• فهم ما يهم كبار السن؛
• تقليل أو التخلص من الأدوية التي لا تساعد؛
• التعبئة لتحسين الوظيفة؛ و
• التركيز على العقل والحالة المعرفية.

تشير الأدلة إلى أن القيام بهذه الأشياء الأربعة بشكل موثوق من شأنه أن يحسن النتائج والرضا لدى كبار السن.

ماذا تعني الرعاية الملائمة لكبار السن بالنسبة لك شخصيا؟

لسوء الحظ، لقد رأيت الكثير من الإهانات وسوء التفاعل في الرعاية - وهو عكس النظام الصديق لكبار السن - في ممارستي وفي تجارب عائلتي.

لقد رأيت جدتي تتلقى معاملة سيئة. فقد قال أحد أطبائها إنها عجوز ولا تستحق السيطرة على الألم بشكل كبير عندما كانت تعاني من كسور ضغط فقرية مؤلمة للغاية. كانت تعاني من أمراض محددة للغاية كان من الممكن أن تستفيد من قدر متواضع من المسكنات والعلاج الطبيعي الذي كان ليعيدها إلى ما يهمها. كان ما يهمها هو القدرة على القيام بالوظائف الأساسية التي تستمتع بها ــ مثل الاعتناء ببعض أعمال الطهي والتنظيف ــ لأنها جعلتها تشعر وكأنها مساهم مهم في الأسرة.

في غياب القدرة على القيام بهذه الأشياء، وافقت على ذلك. كانت تعاني من اكتئاب حاد، ولم تكن تأكل أو تشرب. عندما تلقيت مكالمة لزيارتها لأنها كانت تحتضر، صعدت على متن طائرة.

تجمع أفراد الأسرة حول سريرها، وهم يرددون الصلوات ويباركونها وهي تغادر. تحدثت معها عما كان يحدث. لم تكن تبحث عن تدابير بطولية.

عندما تحدثت مع مقدم الرعاية الصحية الخاص بها، وجدت وجهة نظر رافضة ومتحيزة ضد كبار السن. كانت الرسالة التي تلقيتها هي "اتركها تذهب". حسنًا، لم أتركها تذهب.

أنا طبيبة باطنية، لذا فقد تمكنت من أن أكون طبيبتها لمدة عشرة أيام تقريبًا. قمت بتعديل جرعات مسكنات الألم التي تتناولها، وأعطيتها مكملات غذائية، وبدأت في تناول مضادات الاكتئاب، ورتبت معها موعدًا مع معالج طبيعي. وفي غضون أسبوعين، أصبحت قادرة على الجلوس وتناول الطعام والشراب والتحدث. وبدأت في القيام بالأشياء التي تستمتع بها، مثل الطهي والتنظيف والتواجد مع الأسرة ورعاية أحفادها.

كان النظام الملائم لكبار السن ليسأل جدتي عما يهمها ويعدل رعايتها على أساس ما تريده، وهو العودة إلى الأنشطة التي أعطتها معنى في حياتها. عاشت لمدة 10 سنوات بعد تلك اللحظة على ما كان يمكن أن يكون فراش موتها. أتيحت لها الفرصة لمقابلة أحفاد أحفادها وأن تكون مرشدة لي. بالنسبة لي، فإن النظام الملائم لكبار السن يعني ضمان حصول جدتي وغيرها من أمثالها على فرصة لإعطاء كل ما يريدون تقديمه للعالم.

هل يساعد سؤال المرضى عما يهمهم أكثر في اتخاذ القرارات السريرية؟

بالتأكيد. إنها دعوة إلى حوار الإنتاج المشترك. وعندما تبدأ في الإنتاج المشترك، فإنك قد تفعل شيئين: 1) تبسيط عملية اتخاذ القرار نفسها و2) الاستفادة بشكل أكبر مما يمكن أن يساعد في رحلة المريض العلاجية. تُظهر الأدلة أن المرضى، في عموم الأمر، يختارون مسار الرعاية الأبسط والأقل تكلفة في كثير من الأحيان مما قد نختاره نيابة عنهم. وإذا أشركت أسرة المريض والمجتمع الذي يدعم المريض وأسرته، فإنك تستفيد من المزيد من الحكمة والقدرة والوقت وغير ذلك من الأصول التي لم تكن لتعرفها دون السؤال. إن السؤال عما يهم يفتح الباب لكل ذلك.

ماذا سمعت من الفرق حول تحديات وضع جميع المبادئ الأربعة موضع التنفيذ؟

عندما بدأنا الحديث عن العوامل الأربعة معًا ــ ما يهم، الأدوية، والقدرة على الحركة، والتوجيه ــ كان أول ما سمعناه: "ماذا عن العامل الخامس هذا؟ ماذا عن الأمراض المتعددة؟ ماذا عن سوء التغذية؟ ماذا عن X أو Y أو Z؟"

لا شك أن هناك عناصر أخرى تستند إلى الأدلة في نماذج الرعاية الفعّالة، والتي ينبغي أن تصبح في نهاية المطاف جزءاً مما يعنيه توفير الرعاية الملائمة لكبار السن. وأنا أعتبر المبادئ الأربعة للرعاية الصحية "النموذج الأول الصديق لكبار السن"، وأنا على يقين من أنه في المستقبل سوف تكون هناك إضافات يمكن دمجها، ولكننا أردنا أن نبدأ بجوهر ما يتطلبه الأمر للوصول إلى رعاية أفضل. إن المبادئ الأربعة للرعاية الصحية تستند إلى الأدلة بشكل فردي، وهي مستمدة من أفضل نماذج الممارسة في طب الشيخوخة في فئتها. لقد درسنا 17 نموذجاً لممارسة طب الشيخوخة كانت تحتوي على أفضل الأدلة المتاحة (دراسات عشوائية أو تجارب خاضعة للرقابة)، وبحثنا عن "المكونات النشطة" في تلك النماذج ــ ما الذي جعلها تعمل على تحسين الرعاية لكبار السن. لقد وجدنا أكثر من 90 مكوناً نشطاً، ولكن كان هناك العديد من التكرارات والمفاهيم المتشابهة، لذلك قلصنا عدد العناصر إلى 13 عنصراً. وبمشورة من الباحثين والمحققين الأساسيين وأنظمة الرعاية الصحية، قررنا في نهاية المطاف اعتماد المبادئ الأربعة للرعاية الصحية لأن نشر هذه المبادئ على مستوى البلاد بشكل موثوق يتطلب البساطة.

كان السؤال الثاني الذي سمعناه ــ في نفس الوقت تقريبا ــ هو: "لماذا لا نستطيع أن نفعل واحدا من هذه الأمور؟ لماذا لا نستطيع التركيز على التفكير وإنجاز هذا الأمر الواحد على أكمل وجه؟" أو سمعنا أشياء مثل: "لدينا بالفعل برنامج لإدارة الأدوية عالية الخطورة، فلماذا لا نركز عليه فقط؟"

ولكن من بين نقاط القوة والجمال في هذه المبادئ الأربعة ـ ومبادرة "الصديقة لكبار السن" بشكل عام ـ أن هذه العناصر الأربعة تعزز نفسها بنفسها. والعمل على أي من هذه المبادئ الأربعة يؤدي عادة إلى قيام الفرق بمعالجة العناصر الثلاثة الأخرى.

لا توجد طريقة للبدء في التركيز على التأمل، على سبيل المثال، والتركيز على الهذيان أو الخرف أو الاكتئاب، وعدم العمل على الأدوية لأن هناك أدوية تعقد الإدراك. إن العمل على التأمل وعدم العمل على الحركة قد يعرض شخصًا للخطر. إن عدم فهم ما يهم المريض أمر أساسي ومهم للثلاثة الآخرين. إذا كنت تعمل على الأدوية، فإنك تحدث تأثيرًا على الحركة والتأمل. في الواقع، قد يكون من المستحيل العمل على أي من العناصر الأربعة بشكل فعال دون العمل على الثلاثة الأخرى. والآن لدينا بيانات من بعض فرق التجارب تُظهر أنه عندما نطبق هذه العناصر معًا، فإنها تخلق تأثيرًا إيجابيًا للمرضى والأسر.

تعمل مئات الفرق في مختلف أنحاء الولايات المتحدة الآن على تطوير نظام 4M. متى أدركت لأول مرة أن هذا العمل قد يحظى بشعبية كبيرة؟

في وقت مبكر جدًا، زرنا طبيبة في مستشفى بروفيدنس سانت جوزيف في ولاية أوريجون. كانت طبيبة متخصصة في طب الشيخوخة وكانت تمارس المهنة لفترة من الوقت. قالت: "لقد بدأت في استخدام القواعد الأربعة كقائمة مراجعة ذهنية. في نهاية لقاء المريض مع شخص بالغ مسن، أقوم بمراجعة هذه الأشياء الأربعة في ذهني وأتأكد من أننا تحدثنا عنها جميعًا وناقشناها".

في تلك اللحظة أدركت ذلك. عندما تصبح [العناصر الأربعة] انعكاسية ومضمنة في تفكير الطبيب، فهذا يعني الموثوقية على أعلى مستوى. هذا ما نسعى إلى تحقيقه. "لا أستطيع إنهاء هذا اللقاء دون معالجة هذه الأشياء الأربعة".

ما الذي ينبغي لجميع الأطباء - وليس فقط أطباء أمراض الشيخوخة - أن يفهموه حول تقديم أفضل رعاية ممكنة لكبار السن؟

أنا لست طبيبًا متخصصًا في طب الشيخوخة، على الرغم من أنني أمضيت الآن الكثير من الوقت في الاطلاع على الأدبيات المتعلقة بطب الشيخوخة وفهم ما يلزم لرعاية كبار السن بشكل أفضل. بصفتي طبيبًا باطنيًا عامًا، يمكنني القول إن أطباء الباطنة والأطباء العامين والجراحين العامين وغيرهم غالبًا ما يفترضون كيفية رعاية كبار السن لأننا نرى الكثير من كبار السن في بيئات ممارستنا. أعتقد أنه يتعين علينا التعبير عن بعض التواضع المهني فيما يتعلق برعاية كبار السن لأن الحقيقة هي أن هناك الكثير من المعرفة حول رعاية كبار السن والتي لا نملكها في متناول أيدينا.

إن إطار عمل مثل 4Ms يمكن أن يكون مفيدًا جدًا بالنسبة لنا. وكما وجد الطبيب في Providence St. Joseph's، فهو نموذج ذهني بسيط يمكننا استخدامه لفهم المخاطر التي يتعرض لها كبار السن. إن استخدام 4Ms يساعدنا في معالجة بعض العوامل الرئيسية التي قد يساعدنا أخصائي طب الشيخوخة في الإجابة عليها. إنه ليس بديلاً عن الرعاية التخصصية لطب الشيخوخة، ولكنه يمكن أن يساعدنا في البدء على المسار الصحيح بسرعة أكبر وفي البيئات التي لا نتمتع فيها بسهولة الوصول إلى أطباء طب الشيخوخة.

كيف سيساعد توفير الرعاية المناسبة لكبار السن في معالجة عدم المساواة في الصحة؟

إن العمر بحد ذاته يشكل أساساً للتمييز الكبير في أنظمتنا. فقد يسود اعتقاد مفاده أنه عندما يصل شخص ما إلى سن معينة ــ أو مستوى معين من الإعاقة ــ فإنه يصبح بطريقة ما أقل استحقاقاً للاهتمام أو الرعاية. على سبيل المثال، عانت جدتي لشهور على أيدي مجتمع طبي متعصب ضد كبار السن كان قد تخلى عنها للتو لأنها أكبر سناً.

وهناك أيضًا طرق متقاطعة للتفكير في عدم المساواة. على سبيل المثال، قد تؤدي العنصرية إلى تفاقم التمييز على أساس السن. وما لم تنتبه إلى هذا التأثير المركب للطبقات المتعددة من التمييز وعدم المساواة في تصميمك والطريقة التي تخاطب بها سكانك، فلن تحظى بفرصة لإحداث فرق.

لقد أضفنا إلى مجموعة القياسات التي نوفرها حول مدى ملاءمة البيانات لكبار السن. ونحن نعتبرها مقياسًا متقدمًا لأننا لسنا متأكدين من أن الجميع سيتمكنون من الإبلاغ عن هذه البيانات في الأمد القريب، ولكننا نقترح على الفرق ألا تصنف بياناتها حسب العمر فحسب، بل وأيضًا حسب العرق والانتماء العرقي لفهم تأثير تطبيق نظام الرعاية الصحية الملائم لكبار السن. فنحن لا نريد فقط سد الفجوة العمرية، بل نسعى أيضًا إلى سد الفجوة في التمييز على أساس العرق فيما يتعلق بالعمر.

ما هو أحد الأمثلة على كيفية قيام مبادرة Age-Friendly Health Systems بتغيير رعاية كبار السن بطرق لم نشهدها من قبل؟

لقد بدأ أحد الأنظمة التي بدأنا العمل بها في وقت مبكر في قياس نتائج تأثير مبادرة Age-Friendly Health Systems على سكانها. وقرروا قياس الانخفاض في حالات إعادة القبول وطول الإقامة واستخدام قسم الطوارئ. وتقوم العديد من المنظمات بهذا، ولكنها دمجت هذه المقاييس الثلاثة بشكل جميل للغاية وأعادت صياغتها بطريقة تهم كبار السن. وأطلقوا عليها مقياس "الأكثر أهمية" لأنهم يحسبون الوقت الذي يتم إعادته للمرضى.

وعندما قارنوا بين طول مدة الإقامة وإعادة القبول واستخدام قسم الطوارئ والاتجاهات العلمانية، وجدوا أنهم أعادوا أكثر من عشر سنوات من الوقت لمرضاهم من خلال تطبيق المبادئ والممارسات الصديقة لكبار السن في بيئات الرعاية الخاصة بهم. وهذه هي الطريقة للمساهمة الحقيقية في حياة المرضى.

ملاحظة المحرر: تم تحرير هذه المقابلة من أجل الطول والوضوح.

قد تكون مهتمًا أيضًا بـ:

كيف يمكن لأفضل رعاية لكبار السن أن تتحسن