لماذا هذا مهم؟
خلال جائحة كوفيد-19، غالبًا ما كان يُطلق على العاملين في مجال الرعاية الصحية لقب "الأبطال" الذين يذهبون "إلى المعركة". في عملها، وجدت الدكتورة ويندي دين مقارنات دقيقة ومزعجة بين القوى العاملة في مجال الرعاية الصحية والمحاربين القدامى. بصفتها رئيسة ومؤسسة مشاركة لـ Moral Injury of Healthcare، كتبت دين وتحدثت على نطاق واسع عن الإصابة الأخلاقية - وهو مفهوم استخدم لأول مرة في إشارة إلى قدامى المحاربين في حرب فيتنام - وانتشاره في الرعاية الصحية. في المقابلة التالية، تناقش ما سيكون أكثر فعالية من معالجة الإرهاق والإصابة الأخلاقية كقضايا خاصة بالأفراد. كانت دين المتحدثة الرئيسية في IHI Patient Safety Congress.
كيف يتم تعريف الإصابة الأخلاقية في الرعاية الصحية؟
هناك تعريفات قياسية سأعود إليها بعد قليل. ولكنني أعتقد أن أسهل طريقة لفهم هذا المفهوم بالمعنى العامي هي أن تعرف ما يحتاجه مرضاك وفي الوقت نفسه لا تستطيع أن تحصل عليه بسبب قيود خارجة عن سيطرتك. وهذا ما نسمعه مراراً وتكراراً من كل أنواع الأطباء. سواء كانوا ممرضين أو عاملين اجتماعيين أو معالجين فيزيائيين أو أطباء، فإنهم يقولون: "أعرف ما ينبغي لي أن أفعله. ولكنني لا أستطيع أن أفعله لأن هذا الشيء أو ذاك يقيدني".
هناك أيضًا تعريفان رسميان. أحدهما من بريت ليتز . قال إن الإصابة الأخلاقية هي ارتكاب فعل يخالف المعتقدات الأخلاقية الراسخة أو الفشل في منعه أو الشهادة عليه. في مجال الرعاية الصحية، تمثل هذه المعتقدات الأخلاقية الراسخة القسم الذي نؤديه لوضع مرضانا في المقام الأول.
أما التعريف الآخر فهو تعريف جوناثان شاي الذي نشره عام 1994 عندما قال إن الضرر المعنوي هو خيانة من جانب سلطة شرعية في موقف محفوف بالمخاطر. وفي مجال الرعاية الصحية، نرى هذين التعريفين يتجسدان.
كيف يختلف الضرر المعنوي في الرعاية الصحية عن الإرهاق النفسي؟
ورغم أن أحدهما قد يؤدي إلى الآخر، إلا أنهما ليسا نفس الشيء. فهناك الكثير من الطرق التي تؤدي إلى الإرهاق، ولكن الطريق السريع هو الضرر المعنوي.
عندما تذهب إلى العمل كل يوم، وأنت تعلم أنك ستضطر إلى الكفاح من أجل توفير ما يحتاجه مرضاك، فهذا أمر مرهق للغاية - وهو أول أعراض الإرهاق. وعندما تجد أنك يومًا بعد يوم لا تنجح إلا جزئيًا في توفير ما يحتاجه مرضاك، فإن هذا يجعلك تشعر بعدم الكفاءة. وهذا هو العرض الثاني للإرهاق. وإذا حدث ذلك كثيرًا لفترة طويلة بما يكفي، فإنك تبدأ في مواجهة صعوبة في مشاهدة مرضاك يعانون. وتبدأ في إبعاد نفسك عنهم لأنه من المؤلم أن تظل منخرطًا ومتعاطفًا عندما تعلم أنهم سيعانون. لذا، فإنك تفقد صفة الشخصية، وهو العرض الثالث للإرهاق.
أشعر بقلق شديد عندما نطلب من الناس أن يكونوا أكثر تعاطفًا لأن هذا التباعد هو أحيانًا الحماية الوحيدة المتبقية لهم. وإذا حرمناهم من ذلك، فقد نترك شخصًا ما بدون أي دفاعات نفسية، وهو أمر محفوف بالمخاطر.
ما هي بعض أوجه التشابه التي تراها بين الإصابة الأخلاقية التي يعاني منها قدامى المحاربين والعاملين في مجال الرعاية الصحية؟
لقد عملت في الجيش الأميركي ـ ليس على المستوى السريري، بل كطبيب نفسي ـ ولكنني كنت على دراية مباشرة بكيفية تعامل الجيش مع أزمة الانتحار بين أفراد الخدمة أثناء الحربين في العراق وأفغانستان. وبدأت أرى بعض أوجه التشابه الحقيقية، ولكنني لم أكن راغباً في إقامة هذا الربط لأنني لم أرتدِ زياً عسكرياً قط ولم أستطع أن أتحدث بصراحة عن المقارنة. ولكن مؤخراً نشرت جامعة ديوك ورقة بحثية قارنت بين التجربتين .
وجدت الدراسة أن العاملين في مجال الرعاية الصحية [أثناء جائحة كوفيد-19] وأفراد الخدمة العسكرية يعانون من إصابات معنوية بمعدلات مماثلة. لقد رأيت أنه بالنسبة للعاملين في مجال الرعاية الصحية وأفراد الخدمة، وُضع الأفراد في مواقف شعروا فيها أن قيادتهم ربما اتخذت قرارات لم تكن في مصلحتهم، أو عرضتهم للخطر، أو منعتهم من تقديم الرعاية التي أرادوا تقديمها. على سبيل المثال، في وقت مبكر من الوباء، كانت هناك قصص عن بعض المنظمات التي طلبت من قوتها العاملة عدم ارتداء أقنعة N95 حتى لا تخيف مرضاهم. مع هذا الطلب الواحد، تم تعريضهم لخطر أعلى بينما طُلب منهم أيضًا تعريض مرضاهم لخطر أعلى.
هل التركيز على مرونة القوى العاملة في مجال الرعاية الصحية سيؤدي إلى معالجة الضرر الأخلاقي؟
هناك عدة طرق لفهم هذا. لقد شككنا جميعًا لفترة طويلة في أن العاملين في مجال الرعاية الصحية يتمتعون بقدرة كبيرة على الصمود، لكننا لم نحصل على البيانات التي تثبت ذلك حتى نشر كولين ويست وزملاؤه ورقة بحثية في JAMA في عام 2020. وقد أثبتوا أن الأطباء يتمتعون بقدرة أكبر على الصمود من العامل العادي في الولايات المتحدة .
إنني لا أتحدث هنا عن الأطباء. فأنا أعتقد أن أغلب العاملين في مجال الرعاية الصحية يتمتعون بالمرونة والقدرة على الصمود. وهذا يعني أننا ربما نصل إلى نقطة تناقص العائدات من خلال محاولة زيادة المرونة في مجتمع يتمتع بالفعل بقدرة عالية على الصمود. ومن المهم أيضاً أن نضع في اعتبارنا أن المستوى المرتفع من المرونة لم يحل أزمة الضائقة في مجال الرعاية الصحية. فقد وجد ويست وزملاؤه أن حتى الدرجة العالية من المرونة لم تحم الأطباء مما أطلقوا عليه الإرهاق.
أعتقد أن هناك شيئاً آخر يحدث. إن تدريب المرونة الفردية يفترض ضعف الفرد. ولكن الإصابة الأخلاقية هي مشكلة تتعلق بالنظام. وهذا يعني أن تقوية الجدران الفردية لدار الرعاية الصحية قد لا يساعدنا. لقد جعلناها قوية بما فيه الكفاية بالفعل. ونحن بحاجة إلى إصلاح النظام بأكمله. أو، باستخدام تشبيه آخر، لدينا قوة عاملة في مجال الرعاية الصحية مليئة بسيارات لامبورجيني عالية الأداء. ونحن نطلب منهم الخروج على الطرق المليئة بالحفر والأشجار المتساقطة. ولكي نسمح لسيارات لامبورجيني بالعمل بكامل طاقتها، فنحن بحاجة إلى إصلاح الحفر وإزالة الأشجار.
كيف يمكننا إنشاء نظام يتوافق فيه صحة المرضى مع صحة مقدمي الرعاية الصحية؟
يتعين علينا أن نفعل ذلك على مستويات متعددة في وقت واحد. لقد حاولنا إصلاح الضائقة في مجال الرعاية الصحية من خلال التعامل مع الفرد لفترة طويلة، ولم ينجح ذلك. أفكر كل يوم تقريبًا في المحادثات التي أجريناها أنا وزميلي المؤسس المشارك لمؤسسة مورال إنجوري أوف هيلث كير سايمون تالبوت مع [الرئيس الفخري وزميل IHI الرعاية الصحية] دون بيريويك. أول شيء قاله دون بقي في ذهني هو أننا لا نستطيع تحقيق تقدم إذا لم نتعاون في إنتاج الحلول. لا يمكن لجزء واحد من منظمة واحدة أن يصلح الكل. نحن جميعًا بحاجة إلى العمل معًا.
كان الأمر الآخر الذي قام به دون هو طرح أسئلة مهمة: ما الذي نعد به بعضنا البعض - الإداريين والأطباء والمرضى -؟ ما هي توقعاتنا؟ ما هي أهدافنا؟ كيف يمكننا مساعدة بعضنا البعض على تحقيقها؟ كيف يمكننا كسر كل الحواجز التي تحول دون إجراء المحادثات التي نحتاج إليها؟ كيف يمكننا المضي قدمًا نحو شيء مختلف؟
كيف تغيرت مناقشاتكم حول الأذى الأخلاقي أثناء الوباء؟
لقد أصبحت المناقشات أكبر وأكثر إلحاحًا، ولكن من المذهل بالنسبة لي مدى تشابهها مع تلك التي أجريتها قبل الوباء. عدت مؤخرًا وراجعت الشهادة التي قدمتها للجنة المستشفيات بمجلس مدينة نيويورك في 24 فبراير 2020. كان ذلك قبل إغلاق المدينة مباشرة. كانت الجلسة حول السلامة في غرف الطوارئ في مدينة نيويورك. التوصيات التي قدمتها آنذاك هي التوصيات التي أقدمها الآن، وكل شيء يدور حول دعم القوى العاملة في مجال الرعاية الصحية، وسؤالهم عما يحتاجون إليه لتحقيق النجاح، وتقديم ما يحتاجون إليه كلما أمكن ذلك.
لقد كانت هناك أنماط خلال الوباء، وعلى مدى الشهرين الماضيين كنت أسمع بعض الموضوعات مرارًا وتكرارًا: أريد فقط أن أكون طبيبًا لشخص ما، ولا يمكنني أن أكون ذلك في مجال الرعاية الصحية في الوقت الحالي. أنا موظف بيانات. أنا منسق. أنا لا أعتني بالمرضى. أريد العودة إلى الشفاء.
إنني أشعر بالقلق من أن الأشخاص الذين قد يكونون قادرين على إحداث أكبر قدر من الفارق [في مجال الرعاية الصحية] يعتقدون أن كل ما يتعين علينا فعله هو تجاوز الوباء والعودة إلى "العمل كالمعتاد". لكن العمل كالمعتاد لم يكن جيدًا بما فيه الكفاية، لذا فلن يكون جيدًا بما يكفي بعد انتهاء الوباء.
لقد أظهر لنا الوباء أننا لسنا مضطرين إلى القيام بالأمور بالطريقة التي اعتدنا عليها دائمًا. عندما لا نسمح لأنفسنا بالتقيد بقيود الماضي، يمكننا إحداث تغيير كبير بسرعة. ومن الأفضل أن نتذكر أن الرعاية الصحية قادرة على التغيير السريع.
ملاحظة المحرر: تم تحرير هذه المقابلة من أجل الطول والوضوح.
قد تكون مهتمًا أيضًا بـ:
ورقة بحثية عن الضرر الأخلاقي في الرعاية الصحية: كيف يمكن لإعادة صياغة الضيق أن تدعم القوى العاملة لديك وتعالج مؤسستك