5 façons de réduire les césariennes inutiles

Pourquoi c'est important

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En 2005, le personnel du Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC) de Boston a constaté avec une grande inquiétude l'augmentation du taux de césariennes aux États-Unis. Entre 1996 et 2012, le taux est passé de 20,7 % à 32,8 % . Les recherches ont montré que cette augmentation était plus importante que dans la plupart des autres pays développés, ce qui signifie qu'elle n'était pas seulement le résultat d'un manque d'accès à la technologie. En outre, les grandes variations entre les régions et les établissements ne pouvaient pas s'expliquer par des facteurs maternels ou fœtaux.

Bien que la césarienne soit une intervention obstétricale importante, elle ne doit être utilisée que si elle est indiquée. Comme toute intervention chirurgicale majeure, la césarienne présente des risques à court et à long terme. Les risques à court terme de la césarienne comprennent une perte de sang plus importante, un risque accru d'infection et de caillots sanguins. Les risques à long terme pour la patiente comprennent une placentation anormale (qui peut mettre la vie en danger) et des adhérences abdominales qui peuvent entraîner des complications supplémentaires.

Les césariennes peuvent également nuire à la fois à la patiente et au bébé. La procédure peut interférer avec l'allaitement et les bébés nés par césarienne peuvent avoir plus de difficultés à respirer. Les recherches indiquent qu'une femme dont la première naissance se fait par césarienne est susceptible de subir des césariennes répétées et que le risque de complications augmente à chaque césarienne supplémentaire.

Pour toutes ces raisons, l’équipe du BIDMC a décidé d’agir. Son taux de naissances par césarienne de nullipares, à terme, simples et par vertex (NTSV) – qui identifie la proportion de bébés vivants nés à 37 semaines ou plus de femmes lors de leur première grossesse, qui sont simples (pas de jumeaux ou plus) et en présentation vertex (pas de siège ou de position transversale), par césarienne – était d’environ 35 %. Le BIDMC a décidé de faire ce qu’il pouvait pour réduire ce taux.

Sous la direction du Dr Toni Golen, chef par intérim du département d'obstétrique/gynécologie du BIDMC et d'autres, l'équipe a sélectionné les cinq interventions suivantes, qu'elle a mises en œuvre en série au fil du temps :

• Utiliser une communication objective sur les tracés du rythme cardiaque fœtal — Les dirigeants ont reconnu que le personnel utilisait souvent des impressions subjectives pour déterminer si une césarienne était nécessaire. Ils ont cherché à éliminer la terminologie subjective des descriptions des tracés du rythme cardiaque fœtal, comme « risqué » ou « insensé », qui n’avait aucun fondement scientifique ou physiologique. Au lieu de cela, ils ont normalisé la communication verbale et écrite concernant les tracés du rythme cardiaque fœtal en se basant sur la terminologie et les définitions définies par le NICHD.
• Encourager l’accouchement vaginal après césarienne (AVAC) — L’équipe a mis en place un système de soutien pour ses médecins afin d’encourager les tentatives d’AVAC. Une culture dans laquelle l’AVAC est soutenu est également un environnement qui accorde une grande valeur à l’accouchement vaginal en général.
• Respecter le travail de chaque personne — Un autre changement culturel qu’ils ont introduit est une attitude d’humilité physiologique. Cela signifie respecter le déroulement du travail individuel de chaque personne. « D’un point de vue évolutionniste, le travail devrait fonctionner », a déclaré Golen. « Sinon, nous ne serions pas tous là. » Par exemple, ils savaient que les patientes qui bénéficient d’un soutien continu pendant le travail (par exemple, de la part d’amis et de la famille ou d’une sage-femme qualifiée) ont plus de chances d’accoucher par voie vaginale. Mais l’hôpital avait une politique restrictive qui autorisait seulement deux personnes de soutien à être présentes dans la salle pendant toute la durée du travail, et ces deux personnes ne pouvaient pas alterner avec d’autres. Dans le cadre de cette intervention, l’hôpital a assoupli cette politique, permettant à davantage de personnes d’être présentes dans la salle pour fournir un soutien pendant le travail.
• Réduire la pression sur le service de travail et d’accouchement (L&D) – Le service de travail et d’accouchement a subi une pression, subtile ou manifeste, pour « faire avancer les choses ». Les dirigeants avaient une théorie selon laquelle le personnel répondait (peut-être inconsciemment) à cela en ayant tendance à pratiquer des césariennes, ce qui permet une résolution plus rapide du travail. « Notre hypothèse était que les médecins ressentaient une pression de production, au moins en partie, à cause de l’imprévisibilité de l’activité clinique au service de travail et d’accouchement. Une partie de cette activité clinique était en fait possible d’organiser, de normaliser et d’exécuter en temps opportun. En créant un système de césariennes programmées à l’heure, les médecins pouvaient mieux planifier leur journée et étaient moins enclins à accélérer un accouchement par césarienne », a déclaré Golen.
• Utiliser les données pour améliorer les choses — Au fur et à mesure de l’introduction des interventions, l’équipe a mesuré en permanence leurs effets sur les taux de césariennes et a fait rapport aux médecins et aux autres membres du personnel. Elle a également utilisé des mesures d’équilibrage pour surveiller les conséquences néfastes imprévues, notamment éviter les césariennes indiquées. Les mesures d’équilibrage néonatales étaient l’âge gestationnel, le poids à la naissance, les scores d’Apgar, les admissions en USIN, l’aspiration de méconium et la dystocie des épaules. Les mesures d’équilibrage maternelles étaient l’épisiotomie, les lacérations du troisième et du quatrième degré et la transfusion sanguine.

Selon Chloe Zera, docteure en médecine et directrice de la santé de la population obstétricale au BIDMC, l'équipe s'est également demandée : « Est-ce que nous obtenons des améliorations dans toutes les populations ? Il n'y a pas de qualité sans équité. » Ils soulignent l'importance de recueillir des données auprès de différentes populations de patients. Ils l'ont fait rétrospectivement, mais ils disent maintenant qu'ils auraient examiné ces données en temps réel.

Grâce à leurs interventions, le taux de césariennes au BIDMC a diminué. Chaque année et chaque intervention, ils ont constaté une baisse constante. Leur taux de césariennes NTSV a finalement baissé à environ 23 %, bien qu’il ait stagné et stagné à ce niveau depuis 2015. Mais ce taux peut être satisfaisant ; en fait, l’objectif de Healthy People 2020 (une initiative du Bureau américain de la prévention des maladies et de la promotion de la santé) est un taux de césariennes NTSV de 23,9 %.

La partie la plus difficile de ce projet concernait les changements comportementaux et culturels. Par exemple, lorsque la politique a été assouplie pour permettre un plus grand soutien aux travailleurs, le personnel a d’abord trouvé cela difficile. Comme l’a rappelé Golen, le personnel avait « des craintes liées à une plus grande affluence, à une plus grande confusion et à un manque de contrôle ». Cependant, ils se sont habitués à cela et « cela s’est avéré être une histoire heureuse à la fin ».

Comme l’a dit Zera : « Le changement de culture a été accompli de manière très efficace et c’est cool d’en faire partie. »

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