Application d'une perspective de sécurité diagnostique à la réduction de la morbidité et de la mortalité maternelles
Pourquoi c'est important
L'histoire de Melissa*
Bien qu’elle ait eu une hémorragie post-partum tardive qui a entraîné une hystérectomie et une transfusion d’environ 12 unités de sang, Melissa Price, la représentante des patients au sein du groupe de travail sur les hémorragies du California Maternal Quality Care Collaborative (CMCQCC) , s’estime chanceuse . Aux urgences, Melissa se souvient avoir demandé comment l’équipe soignante pouvait savoir combien de sang elle perdait. Le sang était déversé d’un bassin de lit dans des toilettes portables et n’était jamais pesé. Une fois que l’équipe a réussi à arrêter le saignement, Melissa a été laissée seule derrière un rideau et contrôlée de temps en temps. Lorsque le saignement a recommencé et qu’elle a vu « d’énormes caillots », Melissa a crié. « Je n’oublierai jamais le regard de l’infirmière lorsqu’elle a soulevé cette couverture », se souvient-elle. Le personnel des urgences est entré en état d’alerte maximale. « Ils couraient partout », continue-t-elle. « Ils se sont précipités pour appeler mon obstétricien (OB). Ils se sont précipités pour obtenir une salle d’opération. Ils se sont précipités pour trouver comment éteindre ma pompe à insuline. » Melissa s’est mise à prier. « Je n’arrêtais pas de penser : « Dieu leur donne plus de temps. Ils ont besoin de plus de temps pour me sauver. » Alors qu’elle était transportée au bloc opératoire, son gynécologue courait à ses côtés. « Je lui ai pris la main et je lui ai dit : « Amenez-moi de l’autre côté. » Il a répondu : « Melissa, je ferai tout ce que je peux pour vous y amener. » Aujourd’hui encore, elle est hantée par l’idée que si elle s’était évanouie, elle n’aurait pas pu attirer l’attention de son infirmière. « Les choses auraient probablement tourné très, très différemment », dit-elle.
Il existe une crise mondiale de santé publique en matière de mortalité maternelle (MM) – décès pendant la grossesse, l’accouchement ou dans l’année qui suit la naissance – et de morbidité maternelle sévère (MSS) – conséquences importantes à court ou à long terme après la naissance. En 2017, le taux mondial de mortalité maternelle était de 211 décès pour 100 000 naissances vivantes . Les États-Unis consacrent le pourcentage le plus élevé de leur produit intérieur brut aux soins de santé (parmi 10 autres pays à revenu élevé), mais ils se classent au dernier rang en matière de mortalité maternelle, avec 17,3 décès pour 100 000 naissances vivantes et environ 700 personnes qui accouchent meurent chaque année de causes liées à la grossesse. Cependant, la MSS est plus répandue, car on estime que 70 femmes souffrent d’une complication grave pour chaque décès maternel.
Les SMM et les MM sont tous deux associés à un taux élevé de prévention (20 à 60 %) après examen des cas par une équipe multidisciplinaire. Un facteur important à prendre en compte est la sécurité diagnostique, car elle a été peu étudiée en obstétrique et constitue un contributeur potentiel important aux SMM/MM. La sécurité diagnostique telle que définie par la National Academy of Sciences, Engineering, and Medicine ( NASEM ) est « l'incapacité (a) à établir une explication précise et opportune du ou des problèmes de santé du patient ou (b) à communiquer cette explication au patient ». La compréhension de la sécurité diagnostique peut contribuer à réduire ces événements.
L’importance de la sécurité diagnostique
Il est reconnu que les diagnostics tardifs, incorrects ou complètement manqués peuvent causer des préjudices aux patients. Par exemple, dans l'histoire de Melissa, le diagnostic d'hémorragie post-partum a été retardé et aurait pu être amélioré par une évaluation précise de la perte sanguine et d'autres indicateurs cliniques d'hypovolémie. Une approche collaborative devrait être utilisée pour identifier les possibilités de réduction des risques et développer un système permettant d'améliorer les processus à risque.
Il est désormais reconnu que la sécurité diagnostique joue un rôle important en obstétrique. Parmi les rares recherches sur ce sujet, une étude sur la prévalence des erreurs de diagnostic en tant que prédicteurs des résultats obstétricaux au Kenya a révélé que les erreurs de diagnostic aboutissent souvent à des interventions erronées et que celles-ci surviennent à un rythme alarmant. Dans cette étude, l’incapacité à diagnostiquer correctement une pathologie a contribué à 58 % des erreurs aux urgences qui ont conduit à des urgences obstétricales ultérieures. La mortalité et la morbidité élevées dans cette région sont principalement associées à des diagnostics tardifs, manqués et erronés. Une autre étude sur les résultats obstétricaux aux Philippines suggère que les erreurs de diagnostic étaient associées à une probabilité trois fois plus élevée de complications obstétricales.
Il est essentiel de reconnaître que les erreurs de diagnostic en obstétrique constituent un problème dans les pays développés comme dans les pays en développement et d’identifier les moyens de mieux les comprendre et de les traiter pour améliorer les résultats maternels. Un récent rapport de l’Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) sur la sécurité diagnostique (« La contribution des erreurs de diagnostic à la morbidité et à la mortalité maternelles pendant et immédiatement après l’accouchement : état des connaissances ») souligne la contribution des erreurs de diagnostic à la morbidité et à la mortalité maternelles, expose les raisons des méthodes d’amélioration suggérées et présente un programme de recherche nécessaire pour progresser dans ce domaine émergent.
Utilisation des 5 R pour appliquer une optique de sécurité diagnostique à l'examen des dossiers
Plusieurs sociétés professionnelles et organismes directeurs connexes ont préconisé la lutte contre la morbidité et la mortalité maternelles grâce aux « 4R » (préparation, reconnaissance et prévention, réponse, signalement et apprentissage des systèmes ) et à un cinquième domaine nouvellement ajouté, les soins respectueux , qui sont essentiels pour fournir des soins sûrs, centrés sur le patient et de haute qualité :
- Préparation — La capacité d’utiliser les ressources, les protocoles et les procédures d’une institution en cas de besoin
- Reconnaissance — Évaluation, mesure et gestion
- Réponse — Traitement
- Rapports et apprentissage du système — Communication, compte rendu et examen
- Soins respectueux — Reconnaître le droit du patient à être éduqué, informé et soutenu
Tableau 1 — Utilisation des 5 R pour examiner l’exemple de cas et les possibilités d’amélioration
| Préparation — La capacité d’utiliser les ressources, les protocoles et les procédures d’une institution en cas de besoin |
Extrait de l’exemple de cas : « Pendant votre séjour aux urgences… » Possibilité d'amélioration : l'équipe des urgences n'est pas familière avec l'hémorragie obstétricale Dimension du processus diagnostique : rencontre patient-prestataire de soins et évaluation diagnostique initiale Exemples d’efforts d’amélioration en cours :
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| Reconnaissance — Évaluation, mesure et gestion |
Extrait de l’exemple : « Le sang a été déversé d’un bassin dans des toilettes portatives et n’a jamais été pesé. Une fois que l’équipe a réussi à arrêter le saignement, Melissa a été laissée seule derrière un rideau et surveillée de temps en temps. » Possibilités d’amélioration : · Aucune quantification de la perte de sang réelle · Aucune perte sanguine quantifiée répétée (QBL) jusqu'à l'arrêt du saignement Dimension du processus de diagnostic : Performance et interprétation des tests de diagnostic Exemples d’efforts d’amélioration en cours :
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| Réponse — Traitement |
D’après l’exemple de cas : « [Le personnel des urgences] courait partout. Il se précipitait pour appeler mon gynécologue. Il se précipitait pour obtenir une salle d’opération. Il se précipitait pour trouver comment éteindre ma pompe à insuline. » Possibilités d’amélioration : · La consultation obstétricale doit être convoquée en temps opportun · Manque d’approche d’équipe standardisée Dimension du processus diagnostique : Problèmes d'orientation vers une sous-spécialité/consultation Exemples d’efforts d’amélioration en cours : · Réunions de sécurité pour communiquer sur les patients critiques · Plan d'urgence avec listes de contrôle · Formation TeamSTEPPS pour améliorer la communication d'équipe · Outil CUS pour encourager tout le personnel à s'exprimer sur la sécurité des patients |
| Rapports et apprentissage du système — Communication, compte rendu et examen |
D’après l’exemple de cas : « … elle a eu une hémorragie post-partum tardive qui a nécessité une hystérectomie et une transfusion d’environ 12 unités de sang » Possibilités d’amélioration : · Protocole d'interruption médicale de grossesse (IMG) promulgué · Des traitements complémentaires ? Dimension du processus de diagnostic : Suivi et traçabilité des informations de diagnostic Exemples d’efforts d’amélioration en cours : · Culture des débriefings et de la documentation post-hémorragique · Patients à haut risque discutés et notés lors de réunions d'information plusieurs fois par jour · Examen des cas d'hémorragie maternelle au niveau local et national |
| Soins respectueux — Reconnaître le droit du patient à être éduqué, informé et soutenu |
Extrait de l’exemple : « Je n’oublierai jamais l’expression de l’infirmière lorsqu’elle a soulevé la couverture. Je n’arrêtais pas de penser : « Mon Dieu, donnez-leur plus de temps. Ils ont besoin de plus de temps pour me sauver. » J’ai attrapé la main de mon gynécologue et je lui ai dit : « Amenez-moi de l’autre côté de ça. » Il a répondu : « Melissa, je ferai tout ce que je peux pour vous y amener. » Aujourd’hui encore, [Melissa] est hantée par l’idée que si elle s’était évanouie, elle n’aurait pas pu attirer l’attention de son infirmière. « Les choses auraient probablement tourné très, très différemment. » Possibilités d’amélioration : · Être centré sur le patient · Soutenir le personnel en cas de traumatisme émotionnel et psychologique Dimension du processus diagnostique : facteurs liés au patient Exemples d’efforts d’amélioration en cours :
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Nous appliquons les 5R des soins maternels comme principe d'organisation pour mettre en évidence les possibilités d'amélioration de la sécurité diagnostique dans le cas d'hémorragie ci-dessus (l'histoire de Melissa). Cependant, le même concept peut être appliqué à n'importe quel résultat SMM ou MM.
Appel à l'action
La morbidité et la mortalité maternelles sont des préoccupations majeures en matière de santé publique. Comprendre comment la sécurité diagnostique contribue à la morbidité et à la mortalité maternelles peut jouer un rôle important dans le développement d'interventions visant à réduire les taux de SMM et de MM aux États-Unis et à l'étranger. Il existe un certain nombre d'approches différentes pour remédier aux retards dans la reconnaissance et l'escalade des urgences obstétricales. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour élargir ce domaine et répondre aux principales préoccupations.
Ariel de Roche, MS ( @Ariel_deRoche ), est une défenseure de la santé maternelle et une doula pour la naissance et le post-partum à New York. Lili S. Wei, MD ( @DrLiliWei ), est médecin en médecine fœto-maternelle à NYU Langone Health Brooklyn. Dena Goffman, MD, FACOG ( @DenaGoffmanMD ), est vice-présidente de la qualité et de la sécurité des patients au département d'obstétrique et de gynécologie du Columbia University Irving Medical Center, chef du service d'obstétrique au Sloane Hospital for Women et directrice adjointe de la qualité pour l'obstétrique au NewYork Presbyterian. Komal Bajaj, MD, MS-HPEd ( @KomalBajajMD ), est directeur de la qualité chez NYC Health + Hospitals/Jacob et codirecteur clinique du NYC Health + Hospitals Simulation Center.
* Histoire et nom utilisés avec la permission de Melissa Price. Cet article a été publié à l'origine dans la trousse d'outils sur les hémorragies obstétricales du CMQCC .
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