Pourquoi c'est important
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L' Institute for Healthcare Improvement (IHI) célèbre son 30e anniversaire, un moment de célébration et de réflexion à la fois. Dans l'interview suivante, Don Berwick, président émérite et membre principal de IHI, partage les histoires qui se cachent derrière certaines des plus grandes idées et avancées de l'IHI au cours des trois dernières décennies.
Le modèle Breakthrough Series Collaborative est l'une des principales approches de l'IHI en matière d'apprentissage et d'action collaborative. Le modèle réunit un groupe d'organisations de soins de santé pendant une période déterminée pour aborder un domaine d'amélioration ciblé.
Berwick : J’étais à une réunion à Détroit avec l’un de mes principaux mentors, Paul Batalden [en 1994]. C’était une réunion du Group Practice Improvement Network qu’il avait créé avec Vin Sahney [ancien membre du conseil d’administration de IHI ]. Nous étions assis l’un à côté de l’autre et Paul a commencé à dessiner sur un set de table en papier. Il a dit : « Je pense que nous pouvons rassembler les gens pour travailler à l’action. » Il a schématisé ce qui est devenu la Breakthrough Series. L’idée de Paul était de choisir quelques sujets, d’organiser des organisations pour former des équipes, puis de les aider à agir ensemble. Ensuite, ils rentreraient chez eux, mettraient en pratique de nouvelles idées en essayant de changer, apprendraient, se réuniraient, apprendraient, repartiraient. L’idée était de tester ces innovations dans des cycles d’apprentissage et d’amélioration.
J'étais très enthousiaste à propos de l'idée de Paul parce que j'y ai vu un mécanisme de travail multi-organisationnel. Nous pouvons faire plus ensemble que séparément. La concentration thématique et la rapidité d'action sont importantes. Le rythme est important. J'ai emporté le set de table avec moi dans l'avion du retour à la maison et j'ai dessiné plus de détails sur ma propre version. Je l'ai apporté au bureau de IHI et j'ai demandé à Penny Carver, l'une des premières employées de l'IHI, « Penny, qu'est-ce que tu penses de ça ? » En deux semaines environ, Penny avait transformé le croquis du set de table en un projet à part entière, et nous avons lancé le projet.
Nous avons trouvé Bruce Flamm, un gynécologue-obstétricien très expérimenté de Kaiser Permanente, et quelques autres personnes de tout le pays pour apporter leur expertise en tant que professeurs à notre premier projet visant à réduire le taux de césariennes. En un temps record, nous avons mis en place une amélioration collaborative dans plus de deux douzaines d'hôpitaux partenaires. Dans les programmes Breakthrough Series ultérieurs, avec d'autres groupes d'hôpitaux et de cliniques, nous avons travaillé sur les temps d'attente, l'asthme et la chirurgie cardiaque. Au fil du temps, le modèle d'amélioration collaborative est devenu un pilier à l'échelle mondiale. Il est utilisé par de nombreuses organisations qui l'ont adopté. Aujourd'hui, je parie que de nombreuses personnes engagées dans des projets de percée collaborative autour de ce travail ne connaissent pas les origines du modèle à IHI.
Bundles de soins fondés sur des données probantes — Un ensemble de soins fondés sur des données probantes est un ensemble d’interventions fondées sur des données probantes pour un segment de patients ou une population et un contexte de soins définis. La mise en œuvre fiable d’un ensemble de soins peut produire des résultats nettement meilleurs que si les interventions étaient mises en œuvre séparément.
Berwick : Il y a beaucoup de choses que nous ignorons dans le domaine des soins de santé, mais nous savons certaines choses. Par exemple, des données scientifiques solides suggèrent qu'une manière particulière de préparer un site d'introduction d'une voie veineuse centrale prévient les infections. Il existe une méthode fondée sur des données probantes pour gérer un cathéter urinaire. Il existe une méthode pour administrer des antibiotiques en toute sécurité.
Par le passé, la plupart des mesures et des approches de ces procédures standard fondées sur des preuves examinaient chaque étape séparément. Par exemple, lorsque vous prenez soin d'un patient diabétique, vérifiez si le pied présente des ulcères ou si le pouls est au rendez-vous. Vérifiez si les reins fonctionnent. Examinez les rétines. Vérifiez. Vérifiez. Puis, vers le milieu des années 1990, un interniste de HealthPartners à Minneapolis a déclaré : « Attendez une minute. Ce devrait être tout ou rien. » Autrement dit, si vous êtes censé vérifier les yeux, les pieds, la glycémie et les reins d'un patient diabétique, vous n'obtenez pas de crédit partiel pour avoir fait une partie du travail. Vous avez tout fait ou vous n'avez rien fait du tout. C'était une vision de l'excellence du tout ou rien. Cela a du sens techniquement, car il faut parfois faire tout le travail pour obtenir le résultat. Un téléviseur composé de 1 000 pièces auquel il manque une pièce essentielle ne fonctionne pas à 99,9 %. C'est un téléviseur cassé.
Carol Haraden était l’une de nos expertes en sécurité des patients à l’époque. Je pense que c’est Carol, qui était l’une des meilleures professeures de IHI , et certains de ses collègues qui ont commencé à développer l’idée de définir l’ensemble des choses qui devraient se produire. Appelez cela un ensemble et réfléchissez au soutien à la mise en œuvre et aux mesures attachées à l’ensemble, plutôt qu’à des éléments individuels.
L' initiative Pursuing Perfection était un programme de démonstration de huit ans (2001 à 2008) dont l'objectif était de déterminer si et comment les organisations de soins de santé pouvaient apporter des améliorations spectaculaires aux performances de leur organisation .
Berwick : En 1999, l'Institute of Medicine (IOM) a publié To Err Is Human (L'erreur est humaine) . Deux ans plus tard, l'IOM a publié Crossing the Quality Chasm (Croiser le gouffre de la qualité ). J'ai eu la chance de faire partie du comité qui a rédigé ces rapports. Quelques années après sa première publication, le rapport Crossing the Quality Chasm était devenu en quelque sorte le document fondateur du mouvement mondial pour la qualité des soins de santé. Il s'agit d'une vue d'ensemble de la nature des défauts que nous avons dans les soins de santé, des remaniements nécessaires et de la théorie qui sous-tend ces remaniements. Il s'agit d'une vision systémique des voies vers l'excellence en utilisant la science moderne de la qualité. C'est un rapport incroyablement important à mon avis, mais il est difficile [à mettre en pratique].
Environ deux ans après la parution de [ To Err Is Human ], la Robert Wood Johnson Foundation (RWJF) a demandé à IHI si nous pouvions trouver des organisations prêtes à adopter le rapport Crossing the Quality Chasm et à en faire la charte de la refonte organisationnelle. Nous avons appelé le projet «Pursuing Perfection» (À la poursuite de la perfection) parce que c’était le niveau que nous recherchions. C’était comme une réflexion tout ou rien au niveau organisationnel. La RWJF a soutenu sept organisations aux États-Unis. Quatre au Royaume-Uni, une en Suède et une aux Pays-Bas ont également rejoint le projet de leur propre chef.
Ces organisations étaient sérieuses. Leurs PDG étaient engagés. Leurs équipes étaient dirigées par des cadres de haut niveau. La première chose que nous avons apprise, c'est que, malgré leur ambition et leur réussite, ces organisations ne comprenaient pas les principes de base de l'amélioration et n'avaient pas d'approche pour l'amélioration systémique. Nous avons passé un an à leur enseigner les principes de base et, une à une, les organisations ont commencé à faire d'énormes progrès. Aucune n'est arrivée jusqu'au bout, mais des leaders comme Uma Kotagal du Cincinnati Children's Hospital Medical Center et bien d'autres sont devenus professeurs à IHI et enseignants mondiaux dans ce domaine. Ce fut un projet formidable.
Inspirée d’une campagne électorale, la campagne 100 000 Lives était une initiative de 18 mois lancée en décembre 2004 qui visait à réduire considérablement la morbidité et la mortalité dans les hôpitaux américains.
Berwick : Mon fils, Dan, a travaillé sur des campagnes politiques pendant de nombreuses années. J'ai passé du temps avec lui un week-end alors qu'il travaillait sur une campagne présidentielle. Je crois qu'il m'a dit qu'ils avaient mobilisé des gens pour frapper à 60 000 portes dans le centre de la Floride en un week-end. Je lui ai demandé : « Comment diable fais-tu ça, Dan ? »
Il a expliqué qu’une campagne électorale comportait cinq éléments fondamentaux : la plateforme, les opérations sur le terrain, la collecte de fonds, la communication et la mesure des résultats. Dan a parlé de la nécessité de se concentrer sur des objectifs clairs pour obtenir des résultats. C’est lui qui m’a dit le premier : « Certains ne sont pas des chiffres. Bientôt ne sont pas des délais » [ce qui est devenu le slogan de la campagne 100 000 Lives]. Dans une élection, « certains » n’est pas un chiffre, car le chiffre correspond à 50 % plus une voix. « Bientôt » n’est pas un délai, car le délai correspond au jour de l’élection. Tout dans une campagne est organisé autour de ce chiffre et de ce délai.
Je me souviens être revenu au bureau de l’ IHI et avoir dit : « Je pense que nous pouvons y arriver. » Nous avons élaboré une plateforme de six changements axés sur la sécurité des patients. Nous avions une équipe de jeunes dirigée par le brillant Joe McCannon. Alexi Nazem dirigeait nos opérations sur le terrain. Madge Kaplan organisait les communications. Andy Hackbarth a lancé un programme de mesure.
L’un des aspects clés de la campagne 100 000 vies a été d’inviter les organisations à nous rejoindre. On n’ordonne pas à quelqu’un de participer à une campagne. On l’invite à se joindre à nous. Et la réponse a été électrique. Je n’ai jamais vu un tel élan d’abondance, de motivation et d’intérêt que lorsque nous avons annoncé le lancement de la campagne 100 000 vies.
Nous avons également été vivement critiqués. Lorsque nous avons finalement fait notre estimation des résultats de la campagne, certains critiques de la communauté scientifique ont déclaré que les données n'étaient pas suffisamment étayées et que les résultats n'avaient pas été vérifiés. S'il est vrai que nous ne connaissons pas le nombre exact de vies sauvées, je peux vous dire que les résultats sur le plan culturel et en termes d'énergie pour l'amélioration ont été étonnants.
Le Triple Aim est un cadre d’optimisation des performances du système de santé qui poursuit simultanément trois dimensions : améliorer l’expérience des individus en matière de soins ; améliorer la santé des populations ; et réduire le coût des soins de santé par habitant.
Berwick : En 2005, j'ai été contacté par deux de nos plus importants professeurs de tous les temps, John Whittington, un médecin très impliqué dans Pursuing Perfection, et Tom Nolan, probablement le mentor scientifique le plus important que j'aie jamais eu dans ma vie. Tom, Lloyd Provost, Ron Moen, Kevin Nolan, Jerry Langley et Cliff Norman étaient collègues chez Associates in Process Improvement [développeurs du Model for Improvement ] et ils ont fourni le noyau intellectuel des approches scientifiques de l'IHI en matière d'amélioration sur une période d'environ 20 ans.
Whittington et Nolan sont venus me voir et m’ont dit : « Nous ne réfléchissons pas suffisamment aux objectifs de manière systémique. » Le rapport Crossing the Quality Chasm a défini les objectifs de ce que devraient être les soins de santé : sûrs, efficaces, centrés sur le patient, rapides, efficients et équitables. Ces six objectifs étaient devenus canoniques, mais Whittington et Nolan ont déclaré : « Tout cela consiste à traiter l’individu lorsqu’il en a besoin. Mais d’où vient ce besoin ? Pourquoi a-t-il eu une crise cardiaque ? Pourquoi est-il déprimé ? Pourquoi s’est-il cassé un bras ? Pourquoi a-t-il eu un AVC ? » Ils ont dit que nous devons faire plus que simplement traiter ce qui ne va pas. Nous devons aller en amont pour nous attaquer au système causal, que nous appelons aujourd’hui les déterminants sociaux de la santé. Ils ont dit que nous avons besoin d’un réseau de trois composantes : de meilleurs soins pour les individus, une meilleure santé pour les populations et un coût par habitant plus faible. Je pensais alors, et je pense encore aujourd’hui, que le triple objectif est l’ensemble approprié d’objectifs ou de buts pour notre système. Pour les soins de santé, ils définissent notre raison d’être.
Plus tard, Tom et John m'ont fait l'honneur de me permettre de les rejoindre dans la rédaction d'un article dans Health Affairs qui présentait le Triple Aim et qui a fait fureur. Aujourd'hui, vous pouvez aller partout dans le monde et vous constaterez que le Triple Aim est le cadre utilisé dans les organisations et même par les nations. Le mérite en revient à John Whittington et Tom Nolan, les auteurs de l'un des cadres probablement les plus importants jamais produits par IHI .
L' IHI Open School est une collection de dizaines de cours en ligne et de plus d'un millier de chapitres en face à face à travers le monde qui offre des opportunités d'apprentissage à plus de 950 000 étudiants, résidents et professionnels de la santé.
Berwick : En 1989 et 1990, le groupe d’amis qui a découvert Deming et travaillé sur le projet de démonstration [qui est devenu par la suite IHI] a élaboré un plan stratégique pour cibler quatre secteurs : ceux qui dirigent les systèmes de santé, le grand public, les chercheurs et les enseignants. Nous nous sommes dit : « Si nous changeons ces quatre composantes des soins de santé, nous commencerons à faire évoluer le système. » Nous avons fait des progrès rapides auprès des personnes qui fournissent des soins de santé. Nous n’avons pas eu beaucoup de succès pour attirer l’attention du public. Nous avions beaucoup de recherches en cours, mais les écoles de médecine et d’infirmières ont mis très longtemps à s’intéresser à la science de l’amélioration moderne. Les raisons ? Leurs programmes sont déjà bien remplis. Les sciences de l’amélioration n’ont pas le pedigree classique. Il n’y a pas de prix Nobel en science de l’amélioration, et on ne peut pas devenir professeur dans ce domaine. On peut le faire en ingénierie, mais pas dans les soins de santé.
Pendant des années, nous nous sommes heurtés à un obstacle qui n’était pas tout à fait un mur de pierre, mais qui était plutôt difficile à surmonter. Puis, vers 2008, nous avons commencé à comprendre que nous pouvions créer notre propre école virtuelle. À cette époque, les campagnes numériques étaient devenues la méthode d’organisation des élections. Nous nous sommes donc dit : « Créons une école. Si les écoles de médecine ne changent pas, créons la nôtre. En fait, créons notre propre école d’infirmières, notre école de pharmacie, notre école d’ingénieurs et notre école de gestion ! »
Nous en avons discuté avec un groupe d’étudiants lors du IHI/BMJ International Forum on Quality and Safety in Healthcare à Paris cette année-là. Nous nous sommes demandé : « Que se passerait-il si nous organisions une école virtuelle pour étudier la science de l’amélioration ? » Nous avons interrogé 1 700 étudiants professionnels et leur avons posé des questions simples : êtes-vous intéressés par la science de l’amélioration ? L’apprenez-vous là où vous êtes actuellement ? Voulez-vous apprendre la science de l’amélioration par discipline ou avec des étudiants d’autres disciplines ? Dans une très grande majorité des cas, 85 ou 90 % des personnes interrogées ont indiqué qu’elles souhaitaient en apprendre davantage sur l’amélioration, qu’elles ne l’apprenaient pas à l’école et qu’elles souhaitaient l’apprendre avec des personnes d’autres disciplines, et non dans des silos disciplinaires.
L’ Open School a décollé comme une fusée. Aujourd’hui, près d’un million de personnes dans près de 100 pays sont inscrites à l’ Open School. Et maintenant, IHI entre dans une ère stratégique où je crois que l’architecture de type Open School peut être plus qu’un simple programme. Elle pourrait être le cœur de IHI. Je pense qu’elle représente la modernisation et la démocratisation à faible coût de l’apprentissage.
Note de l'éditeur : cette interview a été modifiée pour des raisons de longueur et de clarté.
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