Pourquoi c'est important
À la mi-mars 2020, alors que la pandémie de COVID-19 et les mesures de confinement étaient en vigueur, nous avons dû décider comment réagir. Depuis 2015, nous avons mis en place un réseau d’apprentissage à Cincinnati, une ville de 300 000 habitants, dont 66 000 enfants et jeunes, dont 40 % vivent dans la pauvreté.
La mission de ce réseau est d'aider les enfants de la ville à être les plus en santé du pays. Pour accomplir cette mission, nous avons fourni une structure, des méthodes et une expertise à des partenaires de plusieurs secteurs pour appliquer la science de l'amélioration de la qualité dans leurs efforts organisationnels pour aider les enfants à s'épanouir. Maintenant, en temps de crise, nous avons dû rapidement comprendre et répondre aux menaces émergentes et décider si et comment notre travail actuel et nos méthodes d'amélioration restaient pertinents.
Certains ont considéré que les aspects techniques prévus de l’amélioration de la qualité n’étaient pas compatibles avec l’urgence et l’ambiguïté des circonstances, tandis que d’autres ont reconnu l’énorme utilité des tests à cycle rapide pour apprendre et s’adapter. Face aux défis inhérents à une crise, nous nous sommes retrouvés à nous tourner vers l’amélioration de la qualité plutôt qu’à nous en détourner . Plutôt que de penser que nous n’avions pas de temps pour l’amélioration de la qualité, nous avons réalisé que nous n’avions pas de temps pour autre chose que l’amélioration de la qualité. En nous tournant vers l’amélioration de la qualité, nous nous sommes retrouvés à revenir aux fondamentaux, en nous posant sans cesse les mêmes questions fondamentales. Ce sont ces questions et leurs réponses qui nous ont donné force et clarté pendant une crise.
Nous avons demandé :
- À quoi ressemble le succès ? Comment saurons-nous si nous y parvenons ?
- Que nous disent les données ? Qui a besoin de quoi et où ?
- Qui d'autre est dans cette œuvre ? Qui sommes-nous dans cette œuvre ?
À quoi ressemble le succès?
Nous nous sommes posés à plusieurs reprises la question de savoir quel était exactement notre objectif et nous avons laissé les résultats émerger et évoluer au fil du temps. Nous nous sommes souvent demandé à quelle échelle nous devions travailler. Nous avons réaffirmé l’équité comme principe fondamental et résultat principal. Nous avons ensuite laissé les résultats, l’échelle et les principes guider l’innovation, l’apprentissage, l’action et l’urgence.
Alors que la pandémie et les politiques sociales visant à la contenir ont exacerbé les conditions et les problèmes existants et créé de nouvelles conditions et de nouveaux problèmes, nous nous sommes retrouvés dans de nouveaux rôles, poursuivant de nouvelles activités, avec de nouveaux partenaires et de nouvelles règles, avec de nombreux obstacles bureaucratiques à l’innovation et à la collaboration supprimés ou atténués. Il y avait de l’énergie et de l’espoir dans toute cette nouveauté, mais il y avait aussi des défis. Une vision commune de ce à quoi ressemblerait le succès, et juste assez de données pour savoir que nous faisions des progrès, ont aidé à canaliser l’énergie et à surmonter les défis.
Que nous disent les données ?
Nous savions que nous devions laisser les données, notamment les voix des familles et de la communauté, guider notre action. Nous avons commencé modestement et avons cherché à recueillir juste assez de données pour réduire l’incertitude et renforcer la volonté. Nous avons rapidement travaillé avec quelques dizaines de familles pour identifier leurs besoins prioritaires, notamment la connectivité sociale, une alimentation suffisamment nutritive, des produits de première nécessité, des informations fiables et des moyens de contribuer à aider les autres.
Nous avons utilisé des outils d'amélioration de la qualité pour réduire l'ambiguïté et apporter clarté, direction et alignement : des diagrammes de Pareto pour communiquer clairement les priorités des familles (Figure 1), des diagrammes de facteurs clés (Figure 2) pour générer une théorie partagée et une action disciplinée dans le cadre de collaborations en développement rapide, des diagrammes AMDEC pour mettre en lumière les défis et identifier les solutions potentielles, et des diagrammes d'exécution pour évaluer l'effet au fil du temps. Nous sommes revenus à plusieurs reprises sur les données pour savoir qui avait besoin de quoi et où.
Qui d’autre est dans cette œuvre ?
Nous avons analysé le paysage à plusieurs reprises. Nous avons appliqué un apprentissage continu pour localiser et identifier qui faisait quoi dans notre système en évolution rapide, les lacunes et les besoins non satisfaits, les redondances et les inefficacités, et les atouts inexploités. Nous avons utilisé cette analyse itérative du paysage pour déterminer où nous nous sommes appliqués et quels domaines d’action nous prioriserions pour nous-mêmes. Dans ce cadre, nous nous sommes demandé non seulement qui d’autre faisait ce travail, mais aussi qui nous étions dans ce travail. Nous nous sommes demandé : avons-nous un rôle à jouer dans ce travail ? Si oui, quel est ce rôle ? Sommes-nous un catalyseur, un rassembleur, un champion ? Sommes-nous un partisan ou un leader ?
Au début de la pandémie, nous avons constaté que le système alimentaire d’urgence s’auto-organisait, le système scolaire public de la ville et le gouvernement fournissant chacun les éléments essentiels. Cependant, nous avons reconnu l’absence d’une perspective systémique pour garantir aux familles vulnérables un accès local fiable non seulement à la nourriture, mais aussi aux biens de première nécessité et à des informations fiables. C’est pourquoi nous avons décidé de nous appuyer sur l’infrastructure en développement et de catalyser le changement des systèmes pour faciliter la livraison de tous les masques (figure 3), de la nourriture, des biens de première nécessité (figure 4) et des informations de manière évolutive.
Nous avons découvert que l’amélioration continue du QI nous fournissait les principes et les pratiques dont nous avions besoin pour nous y retrouver. L’amélioration continue du QI n’était pas un produit de luxe à abandonner en temps de crise. Au contraire, elle constituait une approche fondamentale pour traverser la confusion et la paralysie induites par l’état chaotique et caractériser l’ensemble complexe des conditions émergentes et des actions disciplinées requises. Il s’agissait simplement de poser et de répondre à une série de questions de base encore et encore.
Alors que nous avons réorienté nos efforts pour nous concentrer sur les besoins émergents liés à la santé, tels que l’isolement, l’insécurité alimentaire et les tests de dépistage de la COVID-19, nous avons saisi de nouvelles opportunités ainsi que l’ambiguïté, l’incertitude et l’inconnu. Nous avons reconnu les réactions émotionnelles, comme le deuil du travail pré-pandémique qui a été interrompu, tout en allant de l’avant avec détermination.
L’amélioration de la qualité nous a permis, en tant que système de santé, de réagir avec agilité, urgence et action, de centrer les besoins de la communauté et de travailler avec les autres. Nous espérons également que les atouts fondamentaux de l’amélioration de la qualité – les résultats, l’échelle, la théorie, l’apprentissage – nous ont également permis de construire des systèmes nouveaux et améliorés pour ce que nous espérons être un avenir encore meilleur.
Carley Riley, MD, MPP, est professeure adjointe au Cincinnati Children's Hospital Medical Center, partenaire stratégique de IHI . Robert Kahn, MD, MPH, est responsable exécutif de la santé communautaire et de la population au Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Pour en savoir plus, consultez la session D11 : Amélioration de la qualité à l'interface des soins de santé, de la santé publique et de la communauté au IHI Forum 2020, au cours de laquelle ils seront co-présentateurs.