Pourquoi c'est important
La normalisation est un point de départ fondamental pour tout effort d’amélioration. Sans normalisation, il n’y a pas un seul processus, mais plusieurs. Ce qui peut améliorer un aspect d’un processus à plusieurs niveaux peut ne pas améliorer une autre forme du processus, voire empirer la situation.
Cependant, lorsque nous discutons du concept de standardisation dans le cadre des programmes de IHI , nous voyons souvent des participants lever les yeux au ciel et faire des commentaires tels que « Il est très difficile de normaliser dans les milieux de soins de santé, car chaque patient est différent » ou « Nous devons avoir la liberté de prendre les décisions cliniques que nous jugeons les meilleures. » Ma réaction préférée est la suivante : « Vous proposez une médecine de type « livre de recettes », ce qui est totalement contraire à ce qu’on m’a appris. »
Bien que ces commentaires soient parfois fondés, ils passent à côté d’un point essentiel de la normalisation. La normalisation ne signifie pas la restriction de la prise de décision individuelle ni la fin de l’autonomie. La définition de la normalisation donnée par le dictionnaire Webster est la suivante : « normaliser signifie provoquer ou être en accord avec une autorité communément utilisée ou une qualité acceptable ; ou se conformer à une norme établie ».
Le respect de cette définition est courant dans la pratique médicale. Par exemple, nous suivons des pratiques et des protocoles normalisés pour l’hygiène des mains, le contrôle des infections, les transfusions sanguines et la stérilisation chirurgicale. Nous disposons d’outils normalisés pour évaluer les patients en cas de chute ou d’escarres. Nous considérons que tout écart par rapport à ces normes est inacceptable.
Alors, pourquoi certains professionnels de la santé s’inquiètent-ils lorsque nous commençons à parler de normalisation de notre travail ?
Les origines de la préoccupation suscitée par le terme « normalisation » dans la pratique médicale remontent aux origines mêmes de la profession médicale. Plusieurs références clés nous aident à comprendre l’histoire et les défis liés à l’application de la normalisation dans la profession médicale. En 1975, Howard Hiatt a abordé les racines historiques de ce problème dans un article réfléchi du NEJM intitulé « Protecting the Medical Commons: Who Is Responsible? » (Protéger le patrimoine médical commun : qui est responsable ?). Le livre classique de Paul Starr , The Social Transformation of American Medicine, décrit les causes et les forces sociales qui ont conduit à ce qu’il appelle « l’autorité professionnelle et la souveraineté » de la profession médicale. L’observation selon laquelle l’indépendance du médecin a été une hypothèse centrale de la pratique médicale a également été discutée de manière assez approfondie par Michael Millenson dans Demanding Medical Excellence: Doctors and Accountability in the Information Age .
Don Berwick, de l’IHI, a fourni une vision historique des défis liés à la souveraineté et à l’autorité dans son article de 2016 dans le JAMA intitulé « Era 3 for Medicine and Health Care ». Dans cet article réflexif, le Dr Berwick fournit une chronologie et une orientation utiles des différentes périodes de progression des attitudes et des comportements dans la pratique médicale. Il souligne que l’ère 1 était caractérisée par le protectionnisme et la domination professionnelle, tandis que l’ère 2 était davantage axée sur la responsabilité, la mesure de l’examen, les incitations et les marchés. L’ère 3, soutient-il, commence seulement à émerger et à prendre forme. Elle nécessitera une série de changements qui se concentreront sur la pensée systémique, la qualité et la science de l’amélioration, la transparence, la civilité, l’implication des patients et le rejet de la cupidité.
Un thème central qui se dégage de ces points de vue est que de nombreux professionnels de la santé s’irritent à l’idée de normalisation parce qu’ils croient qu’elle limitera leur souveraineté et leur pouvoir de décision. Pour comprendre l’impact de la normalisation sur la pratique médicale, il faut éviter de réagir de manière excessive à l’idée qu’elle limitera la prise de décision et le choix. Il faut plutôt comprendre comment la normalisation peut être utilisée pour faire face aux variations excessives et involontaires dans la personnalisation des soins pour différents groupes de patients. Le contrôle des variations dans les soins de santé est donc un principe et un objectif central de la normalisation.
Bob Lloyd, PhD, est vice-président de l' Institute for Healthcare Improvement.