Pourquoi c'est important
Lorsque je travaillais comme médecin de premier recours, les orientations étaient une de mes grandes préoccupations. Même si les dossiers médicaux électroniques étaient utilisés, je n’avais aucun moyen de savoir qu’une orientation avait eu lieu à moins de faire un suivi proactif.
Ma solution personnelle était aussi simple que possible : j'utilisais des post-its pour noter ce que je considérais comme des orientations critiques – une patiente avec une grosseur au sein adressée à un chirurgien pour une évaluation, par exemple. Je collais les notes dans un dossier et m'y reportais périodiquement pour ne pas oublier de vérifier le dossier médical du patient et de m'assurer que le rendez-vous avait été pris, que les notes du spécialiste étaient disponibles ou qu'un plan de soins était en place. Je souligne que c'était mon système ; je n'avais aucune idée de ce que faisaient les autres médecins généralistes du cabinet pour suivre leurs orientations. Il n'y avait tout simplement pas de norme.
Pourquoi est-ce si important ? Parce qu’une orientation qui passe entre les mailles du filet peut entraîner des retards importants dans des diagnostics parfois critiques et des retards ultérieurs dans le traitement.
Malheureusement, les processus d’orientation sont trop souvent problématiques et nous devons changer cela. Le nombre de patients orientés vers des services ambulatoires est en hausse aux États-Unis, passant de 40,6 millions en 1999 à 105 millions en 2009. Avec un tel volume d’activité, le risque de préjudice est énorme lorsque des informations sont perdues ou mal communiquées dans des systèmes défaillants.
IHI, en partenariat avec la CRICO/Risk Management Foundation des Harvard Medical Institutions, a récemment réuni un groupe d'experts en la matière pour évaluer les problèmes qui peuvent survenir dans le processus d'orientation et élaborer des recommandations pour l'améliorer. Le résultat de ces travaux est une série de recommandations visant à rendre le processus d'orientation plus efficace, efficient et indolore pour les cliniciens et les patients.
Boucler la boucle
Notre groupe d’experts a constaté que les pratiques actuelles d’orientation sont vulnérables en raison d’un manque de protocoles normalisés, de rôles et de responsabilités ambigus, d’un manque de personnel pour surveiller le processus et d’un manque de politiques et d’instructions claires. (Par exemple, que doit-on faire si un patient ne se présente pas à un rendez-vous ?) Chaque étape du processus — de la demande d’orientation à la communication du plan de soins au patient et à sa famille — présente un risque d’échec.
Ces lacunes dans le processus d’orientation peuvent conduire à des diagnostics manqués ou retardés et à des retards dans le traitement. Une étude de 2013 a révélé que des défaillances dans le processus d’orientation se produisaient dans 20 % des erreurs de diagnostic en soins primaires. Selon le CRICO, lorsque des réclamations pour faute professionnelle sont déposées en milieu ambulatoire, près de la moitié concernent un manque de suivi, la plupart d’entre elles étant liées à des orientations vers des spécialistes.
Closing the Loop: A Guide to Safer Ambulatory Referrals in the EHR Era décrit un processus en boucle fermée en neuf étapes dans lequel toutes les informations pertinentes sur le patient sont communiquées à la bonne personne par les canaux appropriés et en temps opportun. Les recommandations du rapport abordent chacune des étapes et suggèrent des mesures à prendre pour les cliniciens, les dirigeants des organismes de soins de santé et les fournisseurs de DSE.
Certaines de ces recommandations nécessitent d’améliorer l’interopérabilité des systèmes de DSE, mais bon nombre des mesures décrites peuvent être mises en pratique avec la technologie existante et sans alourdir la charge administrative des cliniciens.
Par exemple, les cliniciens d’un cabinet peuvent commencer par élaborer un protocole standard pour la demande d’orientation, en s’assurant que toutes les informations pertinentes sont à la disposition du spécialiste, en définissant les urgences et en spécifiant l’urgence à chaque orientation. Les cliniciens peuvent améliorer le processus simplement en étant plus clairs et plus directs dans la communication aux patients de ce à quoi ils doivent s’attendre et du délai d’orientation.
La leçon la plus importante à tirer de ce travail est que les technologies de l’information en santé ne peuvent à elles seules résoudre le processus d’orientation. Dans certains cas, l’utilisation de DSE peut entraîner de nouveaux risques. Nous devons absolument améliorer la technologie actuelle de gestion des orientations, mais il est tout aussi important de disposer de processus standardisés permettant à tous les cliniciens d’un cabinet d’effectuer et de suivre les orientations et d’optimiser la communication avec les autres cliniciens et avec le patient.
Même s’il faudra peut-être un certain temps pour parvenir à un processus en boucle fermée pleinement fonctionnel, nous pouvons prendre certaines mesures dès aujourd’hui pour commencer ce travail. Et en impliquant toutes les parties prenantes, nous pourrons à terme parvenir à un processus beaucoup plus robuste.
Tejal K. Gandhi, MD, MPH, CPPS, est le directeur clinique et de la sécurité de l'IHI.