Por que isso importa
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Em 2005, a equipe do Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC) em Boston observou o aumento na taxa de cesárea nos Estados Unidos com profunda preocupação. De 1996 a 2012, a taxa aumentou de 20,7% para 32,8% . A pesquisa indicou que esse aumento foi maior do que na maioria dos outros países desenvolvidos, significando que não foi apenas um resultado do acesso à tecnologia. Além disso, a ampla variação entre regiões e instalações não pôde ser explicada com base em fatores maternos ou fetais.
Embora as cesáreas sejam uma intervenção obstétrica importante, elas devem ser usadas somente quando indicadas. Como qualquer cirurgia de grande porte, as cesáreas apresentam riscos de curto e longo prazo. Os riscos de curto prazo das cesáreas incluem maior perda de sangue, maior risco de infecção e coágulos sanguíneos. Os riscos de longo prazo para a paciente incluem placentação anormal (que pode ser fatal) e aderências abdominais que podem causar complicações adicionais.
Cesarianas também podem potencialmente prejudicar tanto a paciente quanto o bebê. O procedimento pode interferir na amamentação e bebês nascidos por cesárea podem ter mais dificuldade para respirar. Pesquisas indicam que uma mulher cujo primeiro parto é por cesárea provavelmente terá cesáreas repetidas , e o risco de complicações aumenta a cada cesárea adicional.
Por todas essas razões, a equipe do BIDMC decidiu agir. Sua taxa de parto cesáreo Nulliparous, Term, Singleton, Vertex (NTSV) — que identifica a proporção de bebês vivos nascidos com 37 semanas ou mais de mulheres em sua primeira gestação, que são singleton (sem gêmeos ou mais) e na apresentação do vértice (sem posições pélvicas ou transversais), por meio de parto cesáreo — era de cerca de 35%. O BIDMC resolveu fazer o que pudesse para reduzir essa taxa.
Liderada por Toni Golen, MD, chefe interino do Departamento de Obstetrícia/Ginecologia do BIDMC e outros, a equipe selecionou as cinco intervenções a seguir, que foram implementadas em série ao longo do tempo:
- Use comunicação objetiva sobre traçados de frequência cardíaca fetal — Os líderes reconheceram que a equipe frequentemente usava impressões subjetivas para determinar se uma cesárea era necessária. Eles buscaram eliminar terminologia subjetiva de descrições de traçados de frequência cardíaca fetal, como "arriscado" ou "dippy", que não tinham base científica ou fisiológica. Em vez disso, eles padronizaram a comunicação verbal e escrita sobre traçados de frequência cardíaca fetal com base na terminologia e definições definidas pelo NICHD.
- Encorajar o parto vaginal após cesárea (VBAC) — A equipe estabeleceu um sistema de apoio para seus médicos para encorajar a tentativa de VBAC. Uma cultura na qual o VBAC é apoiado também é um ambiente que dá alto valor ao parto vaginal em geral.
- Respeite o trabalho de parto de cada pessoa — Outra mudança cultural que eles introduziram foi uma atitude de humildade fisiológica. Isso significava respeitar o curso do trabalho de parto individual de cada pessoa. “De um ponto de vista evolucionário, o trabalho de parto deve funcionar”, disse Golen. “Caso contrário, não estaríamos todos aqui.” Por exemplo, eles sabiam que pacientes com suporte contínuo ao trabalho de parto (por exemplo, de amigos e familiares ou de um assistente de parto treinado) têm mais probabilidade de ter um parto vaginal. Mas o hospital tinha uma política restritiva que permitia que apenas duas pessoas de suporte estivessem na sala durante todo o trabalho de parto, e essas duas pessoas não podiam se alternar com outras. Como parte dessa intervenção, o hospital liberalizou essa política, permitindo que mais pessoas estivessem na sala para fornecer suporte ao trabalho de parto.
- Reduzindo a pressão no Departamento de Trabalho de Parto e Parto (L&D) — O L&D sofreu pressão, sutil ou aberta, para "fazer as coisas". Os líderes tinham uma teoria de que a equipe estava (talvez inconscientemente) respondendo a isso inclinando-se para cesáreas, o que resulta em resoluções mais rápidas do trabalho de parto. "Nossa hipótese era que os médicos estavam sentindo pressão de produção, pelo menos em parte, por causa da imprevisibilidade da atividade clínica no L&D. Parte dessa atividade clínica era de fato possível de organizar, padronizar e executar em tempo hábil. Ao criar um sistema de cesárea programada no horário, os médicos podiam planejar melhor seu dia e estavam menos inclinados a agilizar um parto com uma cesárea", disse Golen.
- Use dados para melhoria — À medida que introduziam as intervenções, a equipe media continuamente seus efeitos nas taxas de cesárea e relatava aos médicos e outros funcionários. Eles também usavam medidas de equilíbrio para observar consequências prejudiciais não intencionais, incluindo evitar cesáreas que eram indicadas. As medidas de equilíbrio neonatal eram idade gestacional, peso ao nascer, pontuações de Apgar, admissões na UTIN, aspiração de mecônio e distocia de ombro. As medidas de equilíbrio maternas eram episiotomia, laceração de terceiro e quarto graus e transfusão de sangue.
De acordo com Chloe Zera, MD, MPH, Diretora de Saúde Populacional Obstétrica no BIDMC, a equipe também perguntou: “Estamos alcançando melhorias em todas as diferentes populações? Não há qualidade sem equidade.” Eles enfatizam a importância de coletar dados em diferentes populações de pacientes. Eles fizeram isso retrospectivamente, mas agora dizem que teriam analisado esses dados em tempo real.
Como resultado de suas intervenções, a taxa de cesárea no BIDMC diminuiu. Para cada ano e cada intervenção, eles viram um declínio constante. Sua taxa de cesárea NTSV finalmente caiu para cerca de 23%, embora tenha se estabilizado e pairado lá desde 2015. Mas essa taxa pode ser satisfatória; na verdade, a meta do Healthy People 2020 (uma iniciativa do US Office of Disease Prevention and Health Promotion) é uma taxa de cesárea NTSV de 23,9%.
A parte mais desafiadora deste projeto envolveu as mudanças comportamentais e culturais. Por exemplo, quando eles liberalizaram a política para permitir mais apoio trabalhista, a equipe inicialmente achou desafiador. Como Golen lembrou, a equipe tinha “medos associados a grandes multidões, maior confusão, falta de senso de controle”. No entanto, eles se acostumaram a isso, e “acabou sendo uma história feliz no final”.
Como Zera disse: “A mudança cultural foi realizada de forma muito eficaz e é legal fazer parte disso”.
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