Aplicando uma lente de segurança diagnóstica à redução da morbidade e mortalidade materna
Por que isso importa
História de Melissa*
Embora tenha sofrido uma hemorragia pós-parto tardia que resultou em uma histerectomia e uma transfusão de cerca de 12 unidades de sangue, Melissa Price, representante do paciente na Força-Tarefa de Hemorragia da California Maternal Quality Care Collaborative (CMCQCC) , se considera sortuda . Enquanto estava no Departamento de Emergência, Melissa se lembra de perguntar como a equipe de saúde conseguia saber quanto sangue ela estava perdendo. O sangue era despejado de uma bacia sanitária em um banheiro portátil e nunca era pesado. Depois que a equipe conseguiu parar o sangramento, Melissa foi deixada sozinha atrás de uma cortina e examinada com pouca frequência. Quando o sangramento começou novamente e ela viu "enormes coágulos", Melissa gritou. "Nunca vou esquecer a expressão no rosto da enfermeira quando ela levantou o cobertor", ela lembra. A equipe do DE entrou em alerta máximo. "Eles estavam correndo para todos os lados", ela continua. "Correndo para ligar para meu obstetra (OB). Correndo para conseguir uma sala de cirurgia. Correndo para descobrir como desligar minha bomba de insulina." Melissa começou a rezar. “Eu só ficava pensando, 'Deus, dê mais tempo a eles. Eles precisam de mais tempo para me salvar.'” Enquanto ela estava sendo transportada para a sala de cirurgia, seu obstetra estava correndo ao lado dela. “Eu agarrei a mão dele e disse, 'Leve-me para o outro lado disso.' Ele disse, 'Melissa, farei tudo que puder para levá-la até lá.'” Até hoje, ela é assombrada pelo pensamento de que — se tivesse desmaiado — não teria conseguido chamar a atenção da enfermeira. “As coisas provavelmente teriam sido muito, muito diferentes”, diz ela.
Há uma mortalidade materna global (MM) — morte durante a gravidez, parto ou dentro de um ano após o parto — e morbidade materna grave (SMM) — consequências significativas de curto ou longo prazo após o parto — crise de saúde pública. Em 2017, a taxa global de mortalidade materna era de 211 mortes por 100.000 nascidos vivos . Os Estados Unidos gastam a maior porcentagem de seu produto interno bruto em assistência médica (entre outros 10 países de alta renda), mas os EUA estão em último lugar na mortalidade materna, com 17,3 mortes por 100.000 nascidos vivos e cerca de 700 parturientes morrendo por ano devido a causas relacionadas à gravidez. No entanto, a SMM é mais prevalente, pois estima-se que 70 mulheres sofram de uma complicação grave para cada morte materna.
Tanto a SMM quanto a MM estão associadas a uma alta taxa de prevenibilidade (20-60 por cento) após revisão de caso de equipe multidisciplinar. Um fator importante a ser abordado é a segurança diagnóstica, pois ela tem sido pouco estudada em obstetrícia e é um importante contribuinte potencial para a SMM/MM. A segurança diagnóstica, conforme definida pela Academia Nacional de Ciências, Engenharia e Medicina ( NASEM ), é “a falha em (a) estabelecer uma explicação precisa e oportuna do(s) problema(s) de saúde do paciente ou (b) comunicar essa explicação ao paciente”. Entender a segurança diagnóstica pode contribuir para diminuir esses eventos.
A Importância da Segurança Diagnóstica
Diagnósticos que são atrasados, incorretos ou completamente ignorados são conhecidos por causar danos ao paciente. Por exemplo, na história de Melissa, o diagnóstico de hemorragia pós-parto foi atrasado e poderia ter sido melhorado pela avaliação precisa da perda de sangue e outros indicadores clínicos de hipovolemia. Uma abordagem colaborativa deve ser usada para identificar oportunidades de redução de risco e desenvolver um sistema para melhorar os processos de risco.
Abordar a segurança diagnóstica está sendo reconhecido como tendo um papel importante na obstetrícia. Da pesquisa limitada sobre este assunto, um estudo sobre a prevalência de erros de diagnóstico como preditores de resultados obstétricos no Quênia revelou que erros de diagnóstico frequentemente resultam em intervenções erradas e que estas ocorrem em uma taxa alarmante. Neste estudo, a falha em diagnosticar adequadamente uma condição contribuiu para 58 por cento dos erros no departamento de emergência que levaram a emergências obstétricas subsequentes. A alta mortalidade e morbidade nesta região estão principalmente associadas a diagnósticos atrasados, perdidos e errados. Outro estudo de resultados obstétricos nas Filipinas sugere que o erro de diagnóstico foi associado a uma probabilidade três vezes maior de complicação obstétrica.
Reconhecer o erro de diagnóstico em obstetrícia como um problema tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento e identificar maneiras de melhor entendê-lo e lidar com ele será essencial para melhorar os resultados maternos. Um recente Resumo de Problemas de Segurança Diagnóstica da Agência para Pesquisa e Qualidade em Saúde (AHRQ) (“ A Contribuição de Erros de Diagnóstico para a Morbidade e Mortalidade Materna Durante e Imediatamente Após o Parto: Estado da Ciência ”) destaca a contribuição do erro de diagnóstico para a morbidade e mortalidade materna, afirma a justificativa para os métodos de melhoria sugeridos e apresenta uma agenda de pesquisa necessária para progredir nessa área emergente.
Usando os 5 Rs para aplicar uma lente de segurança diagnóstica à revisão de casos
Várias sociedades profissionais e órgãos governamentais relacionados têm defendido o tratamento da morbidade e mortalidade materna por meio dos “4Rs” (Prontidão, Reconhecimento e Prevenção, Resposta e Relatório e Aprendizagem de Sistemas ) e um quinto domínio recém-adicionado, Cuidados Respeitosos , que é essencial para fornecer cuidados seguros, centrados no paciente e de alta qualidade:
- Prontidão — Capacidade de usar os recursos, protocolos e procedimentos de uma instituição quando necessário
- Reconhecimento — Avaliação, medição e gestão
- Resposta — Tratamento
- Relatórios e aprendizagem do sistema — Comunicação, debriefing e revisão
- Cuidados respeitosos — Reconhecendo o direito do paciente de ser educado, informado e apoiado
Tabela 1 — Usando os 5 Rs para revisar o exemplo de caso e oportunidades de melhoria
| Prontidão — Capacidade de usar os recursos, protocolos e procedimentos de uma instituição quando necessário |
Do exemplo do caso: “Enquanto estava no Departamento de Emergência…” Oportunidade de melhoria: equipe de emergência não familiarizada com hemorragia obstétrica Dimensão do Processo Diagnóstico : Encontro Paciente-Provedor e Avaliação Diagnóstica Inicial Exemplos de esforços de melhoria em andamento:
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| Reconhecimento — Avaliação, medição e gestão |
Do exemplo do caso: “O sangue foi despejado de uma bacia sanitária em um banheiro portátil e nunca foi pesado. Depois que a equipe conseguiu estancar o sangramento, Melissa foi deixada sozinha atrás de uma cortina e verificada com pouca frequência.” Oportunidades de melhoria: · Nenhuma quantificação da perda real de sangue · Nenhuma perda sanguínea quantificada repetida (QBL) até que o sangramento pare Dimensão do Processo de Diagnóstico : Desempenho e Interpretação de Testes de Diagnóstico Exemplos de esforços de melhoria em andamento:
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| Resposta — Tratamento |
Do exemplo de caso: “ [A equipe do ED] estava correndo para todos os lados. Correndo para ligar para meu obstetra. Correndo para conseguir uma sala de cirurgia. Correndo para descobrir como desligar minha bomba de insulina.” Oportunidades de melhoria: · A consulta obstétrica deve ser convocada em tempo hábil · Falta de abordagem padronizada da equipe Dimensão do Processo de Diagnóstico : Problemas de Subespecialidade/Referência de Consulta Exemplos de esforços de melhoria em andamento: · Reuniões de segurança para comunicar sobre pacientes críticos · Plano de emergência com listas de verificação · Treinamento TeamSTEPPS para melhorar a comunicação da equipe · Ferramenta CUS para incentivar toda a equipe a se manifestar sobre a segurança do paciente |
| Relatórios e aprendizagem do sistema — Comunicação, debriefing e revisão |
Do exemplo do caso: “... ela teve uma hemorragia pós-parto tardia que resultou em uma histerectomia e uma transfusão de cerca de 12 unidades de sangue” Oportunidades de melhoria: · Protocolo de Interrupção Médica da Gravidez (MTP) promulgado · Tratamentos adicionais? Dimensão do Processo de Diagnóstico : Acompanhamento e Rastreamento de Informações de Diagnóstico Exemplos de esforços de melhoria em andamento: · Cultura de debriefings e documentação pós-hemorragia · Pacientes de alto risco discutidos e observados em briefings várias vezes ao dia |
| Cuidados respeitosos — Reconhecendo o direito do paciente de ser educado, informado e apoiado |
Do exemplo do caso: “Nunca vou esquecer o olhar no rosto da enfermeira quando ela levantou o cobertor... Eu só ficava pensando: 'Deus, dê mais tempo a eles. Eles precisam de mais tempo para me salvar.' Eu agarrei a mão [do meu obstetra] e disse: 'Leve-me para o outro lado disso.' Ele disse: 'Melissa, farei tudo o que puder para levá-la até lá.' Até hoje, [Melissa] é assombrada pelo pensamento de que — se tivesse desmaiado — não teria conseguido chamar a atenção da enfermeira. “As coisas provavelmente teriam sido muito, muito diferentes.” Oportunidades de melhoria: · Ser centrado no paciente · Apoiar a equipe em traumas emocionais e psicológicos Dimensão do Processo Diagnóstico : Fatores Relacionados ao Paciente Exemplos de esforços de melhoria em andamento:
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Aplicamos os 5Rs do cuidado materno como um princípio organizador para destacar oportunidades de melhorias de segurança diagnóstica no caso de hemorragia acima (História de Melissa). No entanto, o mesmo conceito pode ser aplicado a qualquer resultado de SMM ou MM.
Chamada para ação
A morbidade e mortalidade materna são grandes preocupações de saúde pública. Entender como a segurança diagnóstica contribui para a morbidade e mortalidade materna pode desempenhar um papel significativo no desenvolvimento de intervenções para diminuir as taxas de SMM e MM nos EUA e no exterior. Há uma série de abordagens diferentes para lidar com atrasos no reconhecimento e na escalada de emergências obstétricas. Mais pesquisas são necessárias para expandir esta área e abordar as principais preocupações.
Ariel de Roche, MS ( @Ariel_deRoche ), é uma defensora da saúde materna e doula de parto e pós-parto em Nova York. Lili S. Wei, MD ( @DrLiliWei ), é médica de medicina materno-fetal na NYU Langone Health Brooklyn. Dena Goffman, MD, FACOG ( @DenaGoffmanMD ), é vice-presidente de qualidade e segurança do paciente do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Columbia University Irving Medical Center, chefe de obstetrícia do Sloane Hospital for Women e diretora associada de qualidade para obstetrícia no NewYork Presbyterian. Komal Bajaj, MD, MS-HPEd ( @KomalBajajMD ), é diretora de qualidade do NYC Health + Hospitals/Jacob e codiretora clínica do NYC Health + Hospitals Simulation Center.
* História e nome usados com a permissão de Melissa Price. Originalmente apareceu como parte do CMQCC Obstetric Hemorrhage Toolkit .
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