Por que isso importa
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À medida que o Institute for Healthcare Improvement (IHI) comemora seu 30º aniversário, é um momento de celebração e reflexão. Na entrevista a seguir, o presidente emérito e membro sênior do IHI, Don Berwick, compartilha as histórias por trás de algumas das maiores ideias e descobertas do IHI nas últimas três décadas.
O Breakthrough Series Collaborative Model é uma das principais abordagens do IHI para aprendizado e ação colaborativos. O modelo reúne um grupo de organizações de assistência médica por um período específico para abordar uma área de melhoria focada.
Berwick: Eu estava em uma reunião em Detroit com um dos meus principais mentores, Paul Batalden [em 1994]. Era uma reunião da Group Practice Improvement Network que ele havia estabelecido com [ex-membro do conselho do IHI ] Vin Sahney. Estávamos sentados um ao lado do outro, e Paul começou a desenhar em um jogo americano de papel. Ele disse: "Acho que podemos reunir as pessoas para trabalhar em prol da ação". Ele diagramava o que se tornaria a Breakthrough Series. A ideia de Paul era escolher alguns tópicos, organizar organizações para desenvolver equipes e, então, ajudá-las a agir juntas. Então, elas iriam para casa, colocariam algumas novas ideias em prática com testes de mudança, aprenderiam, se reuniriam novamente, aprenderiam, voltariam. A ideia era experimentar essas inovações em ciclos de aprendizado e melhoria.
Fiquei muito animado com a ideia de Paul porque vi um mecanismo para trabalho multiorganizacional. Podemos fazer mais juntos do que separadamente. Foco temático e ação rápida importam. O ritmo importa. Levei o jogo americano comigo no avião para casa e desenhei mais detalhes na minha própria versão. Levei-o para o escritório do IHI e perguntei a Penny Carver, uma das primeiras funcionárias do IHI, "Penny, o que você acha disso?" Em cerca de duas semanas, Penny converteu o esboço do jogo americano em um projeto completo, e nós o lançamos.
Encontramos Bruce Flamm, um obstetra/ginecologista muito talentoso na Kaiser Permanente, e algumas outras pessoas ao redor do país para trazer sua expertise como docente para nosso primeiro projeto para reduzir as taxas de cesárea. Em um período de tempo incrivelmente curto, tivemos melhorias colaborativas em mais de duas dúzias de hospitais colaboradores. Em programas subsequentes da Breakthrough Series , com outros grupos de hospitais e clínicas, trabalhamos em tempos de espera, asma e cirurgia cardíaca. Com o tempo, o modelo de melhoria colaborativa se tornou um pilar globalmente. Ele é usado por muitas organizações que o tornaram seu. Hoje, eu apostaria que muitas pessoas envolvidas em projetos inovadores colaborativos em torno do trabalho não sabem as origens do modelo no IHI.
Bundles de Cuidados Baseados em Evidências — Um pacote é um conjunto de intervenções baseadas em evidências para um segmento de paciente ou população definida e ambiente de cuidado. Implementar um pacote de forma confiável pode produzir resultados significativamente melhores do que se as intervenções fossem implementadas separadamente.
Berwick: Há muita coisa que não sabemos fazer na área da saúde, mas algumas coisas sabemos. Por exemplo, fortes evidências científicas sugerem que uma maneira particular de preparar um local para introdução de uma linha venosa central previne infecções. Há uma maneira baseada em evidências de gerenciar um cateter urinário. Há uma maneira de administrar antibióticos com segurança.
No passado, a maioria das métricas e abordagens para tais procedimentos padrão baseados em evidências analisavam cada etapa do componente separadamente. Por exemplo, ao cuidar de um paciente diabético, verifique se há úlceras no pé ou pulso. Verifique a função dos rins. Examine as retinas. Verifique. Verifique. Então, por volta de meados da década de 1990, um clínico geral da HealthPartners em Minneapolis disse: "Espere um minuto. Deve ser tudo ou nada". Ou seja, se você deve verificar os olhos, verificar os pés, verificar o açúcar no sangue e verificar os rins de um paciente diabético, você não recebe crédito parcial por fazer parte disso. Você fez tudo ou não fez tudo. Era uma visão de excelência do tipo tudo ou nada. Isso faz sentido tecnicamente, já que às vezes você tem que fazer o pacote inteiro para obter o resultado. Uma televisão com 1.000 peças que está faltando uma peça crucial não está 99,9% funcionando. É um aparelho de televisão quebrado.
Carol Haraden era uma das nossas especialistas em segurança do paciente na época. Acho que foi Carol — que foi uma das maiores docentes que o IHI já teve — e alguns de seus colegas que começaram a desenvolver a ideia de definir a coleção de coisas que deveriam acontecer. Chame isso de um pacote e pense sobre o suporte de implementação e métricas anexadas ao pacote, em vez de anexadas aos elementos individuais.
A Iniciativa Pursuing Perfection foi um programa de demonstração de oito anos (2001 a 2008) cujo objetivo era descobrir se e como as organizações de saúde poderiam fazer melhorias drásticas no desempenho de toda a organização .
Berwick: Em 1999, o Institute of Medicine (IOM) publicou To Err Is Human . Dois anos depois, o IOM publicou Crossing the Quality Chasm . Tive a sorte de servir no comitê que escreveu esses relatórios. Poucos anos depois de sua primeira aparição, o relatório Crossing the Quality Chasm se tornou essencialmente o documento de constituição do movimento de qualidade da assistência médica em todo o mundo. É uma visão abrangente da natureza dos defeitos que temos na assistência médica, dos redesenhos necessários e da teoria por trás desses redesenhos. É uma visão sistêmica das rotas para a excelência usando a ciência moderna da qualidade. É um relatório surpreendentemente importante na minha opinião, mas é difícil [de colocar em prática].
Cerca de dois anos após [ To Err Is Human ] aparecer, a Robert Wood Johnson Foundation (RWJF) perguntou ao IHI se poderíamos encontrar organizações dispostas a pegar o relatório Crossing the Quality Chasm e torná-lo a carta para o redesenho organizacional. Chamamos o projeto de “Pursuing Perfection” porque esse era o nível que buscávamos. Era como pensar tudo ou nada no nível organizacional. A RWJF apoiou sete organizações nos EUA. Quatro no Reino Unido, uma na Suécia e uma na Holanda também se juntaram por conta própria.
Essas organizações eram sérias. Seus CEOs eram comprometidos. Elas tinham liderança de alto nível, de nível executivo, em suas equipes. A primeira coisa que aprendemos foi que, apesar de serem organizações ambiciosas e bem-sucedidas, elas não entendiam os princípios básicos de melhoria e não tinham uma abordagem para melhoria sistêmica. Passamos um ano ensinando os princípios básicos e então, uma por uma, as organizações começaram a fazer um progresso tremendo. Ninguém chegou lá, mas disso surgiram líderes como Uma Kotagal no Cincinnati Children's Hospital Medical Center e muitos outros que se tornaram professores do IHI e professores globais neste campo. Foi um projeto maravilhoso.
Modelada com base em uma campanha eleitoral, a Campanha 100.000 Vidas foi uma iniciativa de 18 meses lançada em dezembro de 2004 que visava reduzir significativamente a morbidade e a mortalidade em hospitais americanos.
Berwick: Meu filho, Dan, trabalhou em campanhas políticas por muitos anos. Passei um tempo com ele em um fim de semana enquanto ele trabalhava em uma campanha presidencial. Acho que ele me disse que eles mobilizaram pessoas para bater em 60.000 portas na Flórida central em um fim de semana. Eu disse: "Como diabos você faz isso, Dan?"
Ele disse que havia cinco elementos básicos em uma campanha: plataforma, operações de campo, arrecadação de fundos, comunicações e medição. Dan falou sobre a necessidade de focar em objetivos claros para obter resultados. Ele foi quem primeiro me disse: "Alguns não são um número. Logo não é um momento" [que se tornou o slogan da Campanha 100.000 Vidas]. Em uma eleição, "alguns" não é um número porque o número é 50 por cento mais um voto. "Logo" não é um momento porque o momento é o dia da eleição. Tudo em uma campanha é organizado em torno desse número e desse momento.
Lembro-me de voltar ao escritório do IHI e dizer: "Acho que poderíamos fazer isso". Montamos uma plataforma de seis mudanças focadas na segurança do paciente. Tínhamos uma equipe de jovens liderada pelo brilhante Joe McCannon. Alexi Nazem chefiou nossas operações de campo. Madge Kaplan organizou as comunicações. Andy Hackbarth iniciou um programa de medição.
Um dos principais aspectos da Campanha 100.000 Vidas foi que convidamos organizações para se juntarem a nós. Você não ordena que alguém participe de uma campanha. Você os convida para se juntarem a você. E a resposta foi elétrica. Nunca vi uma demonstração maior de abundância, motivação e interesse como quando anunciamos o início da Campanha 100.000 Vidas.
Também fomos muito criticados. Quando finalmente fizemos nossa estimativa dos resultados da Campanha, alguns críticos na comunidade científica disseram que ela não era bem apoiada pelos dados e que os resultados não foram auditados. Embora seja verdade que não sabemos o número exato de vidas salvas, direi que os resultados culturalmente e em termos de energia para melhoria foram surpreendentes.
O Triplo Objetivo é uma estrutura para otimizar o desempenho do sistema de saúde que busca simultaneamente três dimensões: melhorar a experiência dos indivíduos no atendimento; melhorar a saúde das populações; e reduzir o custo per capita dos cuidados de saúde.
Berwick: Em 2005, fui abordado por dois dos nossos mais importantes professores de todos os tempos, John Whittington, um médico que estava profundamente envolvido com a Pursuing Perfection, e Tom Nolan, provavelmente o mentor científico mais significativo que já tive na minha vida. Tom, Lloyd Provost, Ron Moen, Kevin Nolan, Jerry Langley e Cliff Norman eram colegas na Associates in Process Improvement [desenvolvedores do Model for Improvement ] e eles forneceram o núcleo intelectual das abordagens científicas do IHI para melhoria ao longo de um período de cerca de 20 anos.
Whittington e Nolan vieram até mim e disseram: "Não estamos pensando sistematicamente o suficiente sobre objetivos". O relatório Crossing the Quality Chasm estabeleceu objetivos para o que os cuidados de saúde deveriam ser: seguros, eficazes, centrados no paciente, oportunos, eficientes e equitativos. Esses seis objetivos se tornaram canônicos, mas Whittington e Nolan disseram: "Tudo isso é sobre tratar o indivíduo quando ele tem uma necessidade. Mas de onde veio a necessidade? Por que ele teve um ataque cardíaco? Por que ele está deprimido? Por que ele quebrou um braço? Por que ele teve um derrame?" Eles disseram que temos que fazer mais do que apenas tratar o que dá errado. Precisamos avançar para abordar o sistema causal, que hoje chamamos de determinantes sociais da saúde. Eles disseram que precisamos de uma rede de três componentes: melhor cuidado para os indivíduos, melhor saúde para as populações e menor custo per capita. Eu pensava então, e penso agora, que o Triple Aim é a coleção correta de objetivos ou metas para o nosso sistema. Para os cuidados de saúde, eles definem nossa razão de ser.
Mais tarde, Tom e John me deram a honra de me deixar juntar a eles na autoria de um artigo na Health Affairs que introduziu o Triple Aim e ele pegou fogo. Hoje, você pode ir para o mundo todo e encontrará o Triple Aim como a estrutura sendo usada em organizações e até mesmo por nações. O crédito vai para John Whittington e Tom Nolan, os autores de provavelmente uma das estruturas mais importantes que o IHI já produziu.
A IHI Open School é uma coleção de dezenas de cursos on-line e mais de mil capítulos presenciais ao redor do mundo que oferecem oportunidades de aprendizado para mais de 950.000 estudantes, residentes e profissionais de saúde.
Berwick: Em 1989 e 1990, o grupo de amigos que estava descobrindo Deming e trabalhando no projeto de demonstração [que eventualmente se tornou IHI] desenvolveu um plano estratégico para atingir quatro setores: aqueles que lideram os sistemas de saúde, o público em geral, pesquisadores e professores. Nós dissemos: "Se mudarmos esses quatro componentes da assistência médica, começaremos a mudar o sistema". Fizemos um rápido progresso com pessoas que fornecem assistência médica. Não tivemos muito sucesso em chamar a atenção do público. Tínhamos muitas pesquisas em andamento, mas as escolas de medicina e enfermagem eram muito lentas para entender a ciência moderna da melhoria. Motivos? Seus currículos já estão cheios. As ciências da melhoria não têm o pedigree clássico. Não há Prêmio Nobel em ciência da melhoria, e você não pode ser professor nessa área. Você pode na engenharia, mas não na assistência médica.
Nós batemos a cabeça não exatamente contra uma parede de pedra, mas contra um obstáculo bem difícil por anos. E então, por volta de 2008, começamos a perceber que poderíamos começar nossa própria escola virtual. Naquela época, a campanha digital se tornou a maneira que você tinha de se organizar para as eleições. Então, dissemos: "Vamos começar uma escola. Se as escolas de medicina não mudarem, vamos começar a nossa própria. Na verdade, vamos começar nossa própria escola de enfermagem, escola de farmácia, escola de engenharia e escola de administração!"
Estávamos discutindo isso no IHI/BMJ International Forum on Quality and Safety in Healthcare daquele ano em Paris com um grupo de estudantes. Dissemos: "O que aconteceria se organizássemos uma escola virtual para estudar ciência da melhoria?" Nós entrevistamos 1.700 estudantes profissionais e fizemos perguntas simples: Você está interessado em ciência da melhoria? Você está aprendendo onde está agora? Você quer aprender sobre ciência da melhoria por disciplina ou junto com estudantes de outras disciplinas? A esmagadora maioria, 85 ou 90 por cento dos entrevistados indicaram que queriam aprender mais sobre melhoria, eles não estavam aprendendo na escola, e queriam aprender com pessoas de outras disciplinas, não em silos disciplinares.
A Open School decolou como um foguete. Hoje, há quase um milhão de pessoas em quase 100 países matriculadas na Open School. E agora o IHI está entrando em uma era estratégica quando acredito que o tipo de arquitetura da Open School pode ser mais do que apenas um programa. Pode ser o cerne do IHI. Acho que representa a modernização e a democratização de baixo custo do aprendizado.
Nota do editor: Esta entrevista foi editada por questões de tamanho e clareza.
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