Por que isso importa
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A identificação e o tratamento insuficientes da hipertensão são as principais causas de mortalidade e morbidade materna preveníveis . Para resolver esse problema, em junho de 2015, o Northwestern Medicine Central DuPage Hospital (Central DuPage) começou a trabalhar para garantir que todas as mulheres grávidas que dessem à luz em suas instalações recebessem triagem e tratamento adequados para hipertensão. O Central DuPage foi apoiado neste trabalho de melhoria pelo Illinois Perinatal Quality Collaborative (ILPQC) . O ILPQC é uma rede estadual reconhecida nacionalmente de equipes hospitalares, clínicos perinatais, pacientes, líderes de saúde pública e formuladores de políticas comprometidos em melhorar os cuidados de saúde e os resultados para mães e bebês em Illinois.
A equipe da Central DuPage estabeleceu uma meta de administrar consistentemente medicamentos IV/anti-hipertensivos quando apropriado, dentro de 30-60 minutos da identificação de hipertensão grave. (Hipertensão grave é definida como pressão arterial sistólica maior ou igual a 160 e/ou pressão arterial diastólica maior ou igual a 110). Para avançar em direção a essa meta, eles formaram uma equipe multidisciplinar composta por farmacêuticos, diretores clínicos, obstetras, perinatologistas e enfermeiros da equipe com representação ocasional do departamento de emergência (DE).
A equipe começou com a educação da equipe, usando ferramentas como apresentações, boletins informativos e rondas. Eles também trabalharam na montagem de um relatório de Registro Eletrônico de Saúde (EHR), que analisou os sinais vitais e facilitou a coleta de dados. Para orientar seu trabalho, a equipe se concentrou nas perguntas: Estamos avaliando e tratando os pacientes hipertensos de faixa grave? Estamos administrando medicamentos anti-hipertensivos de forma confiável?
Eles fizeram várias mudanças em seus protocolos e procedimentos. Por exemplo, os farmacêuticos da equipe recomendaram o uso de seringas pré-cheias de 20 mg para administrar labetalol, um betabloqueador usado em casos graves de hipertensão. A equipe apreciou muito essas seringas pré-cheias, o que tornou a medicação mais fácil e segura de administrar. Os enfermeiros da equipe usaram uma Lista de Verificação de Cabeceira de Hipertensão Grave com instruções sobre como responder a várias situações. Outra área de ênfase foi o desenvolvimento de educação padrão para o paciente. Eles usaram materiais da Preeclampsia Foundation e os incorporaram à papelada de alta para aumentar a educação padrão sobre os sintomas pós-parto.
Embora a equipe estivesse progredindo, eles ainda enfrentavam alguns grandes desafios. A maior barreira era a baixa percepção de risco, especialmente para pacientes que tinham hipertensão grave, mas nenhum outro sintoma subjetivo. Quando a pressão arterial de um paciente estava na faixa grave, os RNs às vezes atribuíam o resultado à ansiedade, dor ou hipertensão crônica e não notificavam o provedor. Se eles notificassem o provedor, o provedor nem sempre solicitava tratamento apropriado ou oportuno. E se a pressão arterial de um paciente estivesse dentro da faixa moderada (definida como pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 e/ou pressão arterial diastólica maior ou igual a 90), a equipe nem sempre verificava novamente em 15 minutos, conforme o protocolo. A enfermeira da equipe e parceira de prática clínica Maggie Colliander disse: "Tivemos que trabalhar para mudar a mentalidade de que este é um evento agudo, é grave".
Infelizmente, na primavera de 2017, um evento adverso fez com que a equipe revisitasse a confiabilidade de seus procedimentos. Uma paciente foi internada para monitoramento de pré-eclâmpsia com 33 semanas de gestação. A pressão arterial da paciente foi verificada regularmente, mas leituras altas foram atribuídas a outros fatores, como ansiedade, e nenhum tratamento foi iniciado. No dia seguinte, enquanto as equipes de atendimento passavam umas para as outras, a pressão arterial da paciente permaneceu alta, mas ainda assim, nenhum tratamento foi iniciado. Por fim, a equipe iniciou a paciente com um anti-hipertensivo intravenoso, mas sua condição já havia começado a se deteriorar. Devido a uma suspeita de descolamento prematuro da placenta, a paciente foi induzida e, após um parto malsucedido, nasceu por meio de uma cesárea. O bebê precisou de ressuscitação, mas felizmente se recuperou e foi para casa com boa saúde, junto com a mãe.
Como resultado desse evento adverso, a equipe sentiu uma urgência maior e percebeu que precisava ser mais criativa e confiável. “Educação não é suficiente”, disse Colliander. “Precisávamos mudar nossa percepção de risco.”
Em qualquer momento, apenas um obstetra está de plantão para todo o hospital e passar pela cadeia de comando padrão do hospital pode levar muito tempo. Como uma alternativa mais eficiente, a equipe desenvolveu um algoritmo de escalonamento para facilitar rapidamente as ordens de tratamento. Eles também desenvolveram estudos de caso para RNs com diferentes exemplos de como esses cenários poderiam se desenrolar e oportunidades de praticar o uso do algoritmo de escalonamento. Eles exigiram que toda a equipe participasse de simulações anualmente.
Para casos perdidos — ou seja, quando pacientes com pressões sanguíneas moderadamente altas não tiveram sua pressão arterial medida novamente em 15 minutos ou se pacientes com pressões sanguíneas graves não receberam medicação em 30-60 minutos — o hospital instituiu procedimentos para acompanhamento. Este acompanhamento inclui uma reunião entre o líder de enfermagem e os clínicos envolvidos para revisar a política e as expectativas de hipertensão do hospital. A segunda ocorrência resulta em treinamento e, se necessário, os médicos são obrigados a discutir seu caso usando um processo de revisão por pares.
Além disso, a equipe trabalhou com uma consultora de paciente-família que já havia passado por um resultado adverso como resultado de pré-eclâmpsia. Ela apresentou em um Lunch-and-Learn sobre maneiras eficazes de se comunicar com os pacientes sobre a gravidade da condição.
Quando a Central DuPage começou esse trabalho de melhoria, eles determinaram (com o apoio do ILPQC) que sua taxa de base para tratamento oportuno de hipertensão era de 38%. Após as melhorias implementadas após o evento adverso na primavera de 2017, a taxa aumentou temporariamente. No entanto, eles não conseguiram sustentar esse aumento. Desde a introdução do algoritmo de escalonamento, no outono de 2017, a taxa melhorou, apesar de algumas quedas ocasionais, que a equipe atribui à rotatividade de pessoal. Desde julho de 2019, a taxa de tratamento tem sido consistentemente de 90 a 100 por cento.
A equipe multidisciplinar continua a analisar os dados com frequência (a cada duas semanas). Eles se reúnem pessoalmente trimestralmente e se comunicam por e-mail entre as reuniões. Os dados também permanecem em um painel de qualidade. Alguns dos membros da equipe que estavam inicialmente céticos se tornaram alguns dos mais motivados. "Eles agora estão muito orgulhosos das melhorias que fizemos", disse Colliander. "Mantê-los na vanguarda tem sido realmente vital."
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