Por que isso importa
Em 2008, Don Berwick, Tom Nolan e John Whittington publicaram um artigo que primeiro expôs o que eles chamaram de Triple Aim — simultaneamente melhorar a saúde da população, aprimorar a experiência de cuidado e reduzir custos. Posteriormente, alguns líderes de pensamento acreditaram que era importante adicionar um quarto objetivo para abordar o crescente desafio do esgotamento na força de trabalho da área da saúde — ou seja, exaustão, insatisfação profissional e cinismo — ou as desigualdades significativas presentes na saúde e na assistência médica.
Em um recente JAMA Viewpoint , meus coautores Shantanu Nundy, MD, MBA, e Lisa A. Cooper, MD, MPH, e eu propusemos adicionar um quarto objetivo de bem-estar e segurança da força de trabalho e um quinto objetivo de promover a equidade na saúde — porque não podemos alcançar segurança ou cuidados de alta qualidade para todos sem esses objetivos adicionais.
Não defendo o Quintuple Aim levianamente. Imagino que alguns que leram isto ou que leram nosso artigo no JAMA não terão certeza de que ir além do Triple Aim é uma boa ideia. Inicialmente, eu também não tinha certeza. Fiz muitas das perguntas que imagino que outros tenham: propor uma expansão do Quintuple Aim apenas adiciona ruído? Estamos pedindo muito de um sistema de saúde já sobrecarregado? A saúde pode se concentrar em tantas coisas simultaneamente? Devemos adicionar mais metas quando ainda não alcançamos o Triple Aim original e o esgotamento da saúde está pior do que nunca?
Ao contemplar as respostas a essas perguntas, concluí que o Quintuple Aim é necessário precisamente porque ainda não alcançamos o Triple Aim. Minha tese é que o Triple Aim não é atingível sem atenção ao esgotamento e à desigualdade na assistência médica. Muitos que resistiram a priorizar o bem-estar dos profissionais de saúde como um quarto objetivo descobriram que é demonstravelmente impossível atingir totalmente o Triple Aim sem abordar seriamente a segurança e a satisfação da força de trabalho. E, à medida que nossa compreensão do que será necessário para criar um melhor sistema de criação de saúde para todos evolui, fica cada vez mais claro que a busca explícita pela equidade na saúde é fundamental para todos os outros objetivos.
Cientistas de melhoria e líderes de gerações antes de mim entenderam que não chegaremos onde queremos a menos que definamos os objetivos certos. Quando construímos sistemas, os construímos de acordo com especificações baseadas em objetivos. Sem incluir a equidade como um objetivo explícito, nossas escolhas de design perderão a oportunidade de construir equidade em tudo o que fazemos.
Prevejo que fazer da equidade o quinto objetivo acelerará radicalmente a melhoria na saúde da população, experiência de cuidado aprimorada, redução de custos e segurança e bem-estar aprimorados da força de trabalho. Por quê? Considere o quanto do excesso de morbidade e mortalidade, experiência ruim do paciente e necessidade não atendida está concentrado entre populações que são marginalizadas, com poucos recursos, desprivilegiadas e historicamente oprimidas. Muitos dos modos de falha associados ao Triplo Objetivo e ao Quádruplo Objetivo (quando a equidade é deixada de fora) se concentram onde as desigualdades são mais acentuadas.
Cinco pontas em uma estrela
Pode ser difícil lembrar quanta resistência o Triple Aim enfrentou quando foi introduzido pela primeira vez há 14 anos. Na época, alguns argumentaram que você não poderia trabalhar em direção a todos os três objetivos ao mesmo tempo sem compensações. Mas a proposta inovadora do Triple Aim era que cada objetivo perseguido simultaneamente reforçava os outros. Até mesmo os céticos descobriram com o tempo que perseguir os objetivos juntos é como progredir em todos eles.
E assim é com a equidade. Tornar a equidade um objetivo independente — não o subproduto dos outros objetivos — deixará claro que cada objetivo reforça o outro. Se desenharmos o Objetivo Triplo como um triângulo e o Objetivo Quádruplo como um quadrado ou uma cruz, podemos pensar no Objetivo Quíntulo como pontos em uma estrela — uma Estrela do Norte que pode guiar nosso sistema de saúde para a frente. Há conectividade entre todos os pontos. Os objetivos são sinérgicos. Eles se baseiam uns nos outros. Eles são interdependentes.
Recentemente, eu estava revisando alguns dos trabalhos de Russell Ackoff. Ele foi um pioneiro em pensamento sistêmico que tinha essa maneira brilhante de explicar conceitos complexos. Ele dava palestras no TED antes de existirem palestras no TED .
Em algumas de suas palestras, ele usou o exemplo de um carro para fazer algumas perguntas interessantes: O que é um automóvel? Qual é o valor de um automóvel?
Ackoff observou que o valor de um carro é que ele nos leva do ponto A ao ponto B. Nenhuma peça de carro pode fazer isso. Você precisa de cada uma das peças.
Mas mesmo ter todas as peças não é o suficiente. Se eu desmontar um carro e colocar todas as peças em uma sala, você não pode mais levar esse carro do ponto A ao ponto B. É a coleção dessas peças reunidas de uma maneira particular e a interação entre essas peças que cria o valor para um consumidor. Em outras palavras, um sistema é mais do que apenas a soma de suas partes.
Esta também é a história do Triple Aim. É a história do Quintuple Aim. Os cinco objetivos criam algo que é mais do que a soma de cada objetivo independentemente.
Antes da publicação do artigo da JAMA sobre o Quintuple Aim, conversei com John Whittington e Don Berwick, os dois autores sobreviventes do Triple Aim original. Eu estava refletindo sobre a ambiciosa palestra de Don no Forum “Ten Teams” . Nela, Don instou os líderes da área da saúde a estabelecer equipes para abordar uma ampla gama de determinantes da saúde, incluindo cobertura de seguro saúde, segurança habitacional e direitos de voto.
Sem dúvida, é exaustivo contemplar isso dentro do nosso sistema atual — essencialmente tentando “fazer tudo para todos para sempre”. Falharíamos no ecossistema de saúde e cuidados de hoje. Mas Don está certo: para fazer bem o nosso trabalho, os cuidados de saúde devem abordar os determinantes da saúde. É exatamente por isso que precisamos de uma nova bússola poderosa para nos guiar para um futuro fundamentalmente diferente.
Não sei precisamente que forma o sistema futuro tomará. É difícil hoje em dia ver três a quatro meses no futuro — muito menos além disso — mas sei que o objetivo de cinco partes de saúde, experiência, custo, bem-estar da equipe e equidade será o que nos guiará para esse futuro diferente.
Nota do editor: Aguarde mais a cada mês do presidente e CEO do IHI , Dr. Kedar Mate ( @KedarMate ) sobre ciência da melhoria, justiça social, liderança e melhoria da saúde e dos cuidados de saúde em todo o mundo.
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