O que é um Bundle?

Por que isso importa

Quando implementados de forma confiável e consistente, os pacotes de cuidados baseados em evidências melhoram os resultados dos pacientes.

A ex-vice-presidente do IHI e especialista em segurança do paciente, Carol Haraden, PhD, comenta sobre o poder e a popularidade dos “pacotes” em iniciativas de melhoria. Embora o fascínio da abordagem de pacotes seja inegável, diz Haraden, as equipes de qualidade devem resistir ao impulso de rotular qualquer lista de boas mudanças como um pacote. Nesta sessão de perguntas e respostas, ela esclarece o que um pacote é e o que não é, e sugere dicas para usar os pacotes de forma mais eficaz para obter resultados.

Um pacote é um conjunto de práticas baseadas em evidências — geralmente de três a cinco — que, quando realizadas coletivamente e de forma confiável, comprovadamente melhoram os resultados dos pacientes.

O que é um pacote?

O Institute for Healthcare Improvement desenvolveu o conceito de “pacotes” em 2001 para ajudar os provedores de assistência médica a fornecer de forma mais confiável o melhor atendimento possível para pacientes submetidos a tratamentos específicos com riscos inerentes. Um pacote é uma forma estruturada de melhorar os processos de atendimento e os resultados dos pacientes: um pequeno e direto conjunto de práticas baseadas em evidências — geralmente de três a cinco — que, quando realizadas coletivamente e de forma confiável, comprovadamente melhoram os resultados dos pacientes. ¹

O que torna um pacote tão especial?

O poder de um bundle vem do corpo científico por trás dele e do método de execução: com consistência completa. Não é que as mudanças em um bundle sejam novas; elas são práticas recomendadas bem estabelecidas, mas muitas vezes não são realizadas uniformemente, tornando o tratamento não confiável, às vezes idiossincrático. Um bundle une as mudanças em um pacote de intervenções que as pessoas sabem que devem ser seguidas para cada paciente, todas as vezes.

Então um pacote é uma lista das coisas certas a serem feitas para um determinado paciente?

Ele se assemelha a uma lista, mas um bundle é mais do que isso. Um bundle tem elementos específicos que o tornam único.

• As mudanças são todas necessárias e todas suficientes , então se você tiver quatro mudanças no pacote e remover qualquer uma delas, você não obterá os mesmos resultados — ou seja: o paciente não terá uma chance tão alta de melhorar. É uma unidade coesa de etapas que devem ser todas concluídas para ter sucesso.
• As mudanças são todas baseadas em ensaios clínicos randomizados, o que chamamos de evidência de Nível 1. Elas foram comprovadas em testes científicos e são aceitas, bem estabelecidas. Não deve haver controvérsia envolvida, nenhum debate ou discussão sobre os elementos do pacote. Um pacote foca em como fornecer o melhor atendimento — não em como o atendimento deve ser. Queremos que os provedores comecem a trabalhar imediatamente no como: em concluir as etapas x, y e z para cada paciente.
• As mudanças em um pacote são claras e diretas; elas envolvem medição do tipo tudo ou nada . Concluir cada etapa com sucesso é um processo simples e direto. É uma resposta "sim" ou "não": "Sim, eu fiz esta etapa e aquela; não, eu ainda não fiz esta última." Implementar um pacote com sucesso é claro: "Sim, eu concluí o pacote INTEIRO, ou não, eu não concluí o pacote INTEIRO." Não há meio termo; nenhum "crédito" parcial por fazer algumas das etapas algumas vezes.
• As mudanças de Bundle também ocorrem no mesmo continuum de tempo e espaço : em um horário específico e em um lugar específico, não importa o que. Isso pode ser durante as rondas matinais todos os dias ou a cada seis horas na cabeceira do paciente, por exemplo.

Você pode dar um exemplo?

Durante a Campanha 5 Million Lives, o IHI desenvolveu vários pacotes relacionados a intervenções para salvar vidas de incidentes de danos médicos. A Campanha é provavelmente um grande fator na popularidade do pacote — milhares de pessoas em hospitais em todo o país aprenderam sobre os pacotes aplicando-os como parte de sua participação na Campanha. Há dois pacotes na Campanha que foram incrivelmente eficazes para ajudar os hospitais a reduzir a quase zero a incidência de infecções mortais que costumavam ser tão comuns que eram aceitas como inevitáveis.

• Bundle de Linha Central: Este é um conjunto de cinco etapas para ajudar a prevenir infecções da corrente sanguínea associadas à linha central, infecções bacterianas mortais que podem ser introduzidas por meio de uma IV na veia de um paciente que fornece alimentos, medicamentos, sangue ou fluidos. As etapas são tarefas simples e de senso comum: usar higiene adequada e barreiras de contato estéreis; limpar adequadamente a pele do paciente; encontrar a melhor veia possível para a IV; verificar todos os dias se há infecção; e remover ou trocar a linha somente quando necessário.
• Bundle de ventilação: A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é uma infecção pulmonar grave que pode ocorrer em pacientes em um ventilador. O Bundle de ventilação mecânica tem cinco etapas de cuidados: elevar a cabeceira da cama do paciente entre 30 e 45 graus; "interrupção sedativa" diária e avaliação diária da prontidão para extubação; profilaxia da úlcera péptica (DUP); profilaxia da trombose venosa profunda (TVP) (a menos que contraindicada); e cuidados orais diários com clorexidina.

Qual é o problema com a forma como as pessoas usam os pacotes?

O conceito de um pacote tem tanta força que as pessoas estão tentando usá-lo com mais frequência e de mais maneiras do que realmente deveriam. Há uma tendência a querer chamar tudo de pacote, qualquer lista de verificação envolvendo procedimentos de atendimento ao paciente, por exemplo. Mas um pacote não é uma lista de verificação, e apenas pegar uma lista de verificação ineficaz e chamá-la de pacote não a tornará melhor. O objetivo é tornar um processo mais confiável, e você faz isso melhorando hábitos e processos. A mágica do pacote vem das diretrizes que estabeleci aqui; a maneira como o trabalho é organizado. As pessoas precisam se perguntar: por que chamá-lo de pacote o tornará melhor?

Qual é a diferença entre um pacote e uma lista de verificação?

Uma lista de verificação pode ser muito útil e um veículo importante para garantir um cuidado seguro e confiável. Os elementos em uma lista de verificação são frequentemente uma mistura de tarefas ou processos agradáveis ​​de fazer (mudanças úteis e importantes, mas não baseadas em evidências) e processos que precisam ser feitos (comprovados por ensaios de controle randomizados). Uma lista de verificação também pode ter muitos, muitos elementos.

Um bundle é um conjunto pequeno, mas crítico, de processos, todos determinados por evidências de Nível 1. E ele precisa atender a todos os critérios que descrevi anteriormente. Como alguns elementos de uma lista de verificação são bons de fazer, mas não obrigatórios, quando eles não são concluídos, pode não haver efeito no paciente. Quando um elemento do bundle é esquecido, o paciente corre um risco muito maior de complicações sérias.

Há também um nível de responsabilidade vinculado a um pacote que você nem sempre tem com uma lista de verificação. Uma pessoa ou equipe identificada é dona dela. Uma lista de verificação pode ser de propriedade de todos em um andar ou em uma equipe, mas sabemos que, na realidade, quando é de propriedade de todos — ninguém é dono dela! As coisas nem sempre são feitas. Então, talvez o farmacêutico faça uma coisa em uma lista de verificação, um enfermeiro outra, o médico outra coisa, mas realmente não é o trabalho de uma pessoa no final do dia. Um pacote é responsabilidade de uma pessoa ou equipe — ponto final. E é o trabalho deles em um determinado ponto e hora — durante as rondas todos os dias, possivelmente. Então não é o tipo de coisa em que as pessoas dizem: "Você verifica isso, eu verifico isso". Não. É muito claro quem tem que fazer o quê e quando, dentro de um período de tempo específico. A responsabilidade e o foco dão a um pacote muito do seu poder.

Por exemplo, vamos pegar uma lista de planejamento de alta. É uma lista de lembretes de coisas que as pessoas em uma equipe devem fazer durante a estadia do paciente para ajudar a mover o processo de tratamento em direção à alta. As pessoas olham para ela com frequência, mas ninguém normalmente a "possui" e não há datas e horários claramente delineados anexados a cada elemento. É tão fácil para enfermeiros, auxiliares, terapeutas e médicos incrivelmente ocupados presumir que a próxima pessoa continuará de onde eles pararam.

Você não está dizendo para não se preocupar com listas de verificação, está?

Não, de forma alguma. Não quero diminuir a importância de uma lista de verificação. Elas podem ser realmente úteis; às vezes essenciais. Quando você entra em um avião, você deveria ser grato por saber que o piloto não decolará até passar por todas as tarefas da "lista de verificação pré-voo". É uma lista incrivelmente importante; na verdade, quando você fala com um piloto, eles não chamam isso de "lista de verificação", eles chamam de "procedimentos pré-voo". É praticamente escrito em pedra — reverenciado e seguido religiosamente em todos os voos. É mais do que uma lista: é um conjunto codificado de procedimentos.

Esse é o único problema com a forma como os pacotes são usados?

Também estamos vendo uma tendência em que as pessoas continuam adicionando mudanças a um pacote existente, um pacote válido que elas adotaram. Ele fica cada vez maior — no fim das contas, até o ponto em que é impraticável, impossível de seguir e não mais eficaz. Se você adicionar mudanças a um pacote, a chance de sucesso é muito maior se você usar os critérios do pacote que descrevi aqui como uma verificação da adequação da inclusão.

Qual é sua mensagem final sobre pacotes?

Um bundle é uma ferramenta específica com parâmetros claros. Ele tem um pequeno número de elementos que são todos cientificamente robustos, que quando tomados juntos criam resultados muito melhores. Não se sinta compelido a converter listas de verificação úteis em bundles sobrecarregados. Se o conceito de um bundle se tornar tão amplo e vago em significado, seu poder começará a diminuir. Não queremos que isso aconteça.

¹ Resar R, Pronovost P, Haraden C, Simmonds T, et al. Usando uma abordagem de pacote para melhorar os processos de cuidados com ventiladores e reduzir a pneumonia associada a ventiladores . Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety . 2005;31(5):243-248.

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White Paper do IHI : Usando Bundles de cuidados para melhorar a qualidade dos cuidados de saúde