5 maneras de ayudar a reducir las cesáreas innecesarias

Por qué es importante

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En 2005, el personal del Centro Médico Beth Israel Deaconess (BIDMC) de Boston observó con profunda preocupación el aumento de la tasa de cesáreas en los Estados Unidos. De 1996 a 2012, la tasa aumentó del 20,7 por ciento al 32,8 por ciento . Las investigaciones indicaron que este aumento fue mayor que en la mayoría de los demás países desarrollados, lo que significa que no se debió únicamente al acceso a la tecnología. Además, la amplia variación entre regiones e instalaciones no podía explicarse en función de factores maternos o fetales.

Si bien las cesáreas son una intervención obstétrica importante, solo deben utilizarse cuando esté indicada. Como cualquier cirugía mayor, las cesáreas presentan riesgos a corto y largo plazo. Los riesgos a corto plazo de las cesáreas incluyen mayor pérdida de sangre, mayor riesgo de infección y coágulos sanguíneos. Los riesgos a largo plazo para la paciente incluyen placentación anormal (que puede poner en riesgo la vida) y adherencias abdominales que pueden causar complicaciones adicionales.

Las cesáreas también pueden ser perjudiciales tanto para la paciente como para el bebé. El procedimiento puede interferir con la lactancia materna y los bebés nacidos por cesárea pueden tener más dificultad para respirar. Las investigaciones indican que es probable que una mujer cuyo primer parto sea por cesárea tenga cesáreas repetidas y el riesgo de complicaciones aumenta con cada cesárea adicional.

Por todas estas razones, el equipo del BIDMC decidió actuar. Su tasa de partos nulíparos, a término, de feto único y de vértice (NTSV, por sus siglas en inglés) por cesárea —que identifica la proporción de bebés vivos nacidos a las 37 semanas o más de mujeres en su primer embarazo, que son de feto único (sin gemelos o más) y en presentación de vértice (sin presentación de nalgas o transversal), mediante parto por cesárea— era de aproximadamente el 35 por ciento. El BIDMC decidió hacer lo que pudiera para reducir esta tasa.

Dirigido por Toni Golen, MD, jefa interina del Departamento de Obstetricia y Ginecología del BIDMC y otros, el equipo seleccionó las siguientes cinco intervenciones, que implementaron en serie a lo largo del tiempo:

• Utilizar una comunicación objetiva sobre los registros de la frecuencia cardíaca fetal : los líderes reconocieron que el personal a menudo utilizaba impresiones subjetivas para determinar si era necesaria una cesárea. Intentaron eliminar la terminología subjetiva de las descripciones de los registros de la frecuencia cardíaca fetal, como “riesgo” o “inconstante”, que no tenían ninguna base científica o fisiológica. En cambio, estandarizaron la comunicación verbal y escrita sobre los registros de la frecuencia cardíaca fetal basándose en la terminología y las definiciones definidas por el NICHD.
• Fomentar el parto vaginal después de una cesárea (PVDC) : el equipo estableció un sistema de apoyo para sus médicos con el fin de alentar a las mujeres a intentar un PVDC. Una cultura en la que se apoya el PVDC también es un entorno que valora mucho el parto vaginal en general.
• Respetar el trabajo de parto de cada persona : otro cambio cultural que introdujeron fue una actitud de humildad fisiológica. Esto significaba respetar el curso del trabajo de parto individual de cada persona. “Desde un punto de vista evolutivo, el trabajo de parto debería funcionar”, dijo Golen. “De lo contrario, no estaríamos todos aquí”. Por ejemplo, sabían que las pacientes con apoyo continuo durante el trabajo de parto (por ejemplo, de amigos y familiares o de una partera capacitada) tienen más probabilidades de tener un parto vaginal. Pero el hospital tenía una política restrictiva que permitía que solo dos personas de apoyo estuvieran en la habitación durante todo el trabajo de parto, y esas dos personas no podían alternarse con otras. Como parte de esta intervención, el hospital liberalizó esa política, permitiendo que más personas estuvieran en la habitación para brindar apoyo durante el trabajo de parto.
• Reducción de la presión en el Departamento de Parto y Alumbramiento (L&D) — El Departamento de Parto y Alumbramiento experimentaba una presión, ya fuera sutil o manifiesta, para “hacer las cosas bien”. Los líderes tenían la teoría de que el personal respondía (quizás de manera subconsciente) a esto inclinándose por las cesáreas, que dan como resultado resoluciones más rápidas del parto. “Nuestra hipótesis era que los médicos sentían presión de producción, al menos en parte, debido a la imprevisibilidad de la actividad clínica en el Departamento de Parto y Alumbramiento. De hecho, era posible organizar, estandarizar y ejecutar de manera oportuna parte de esa actividad clínica. Al crear un sistema de cesáreas programadas a tiempo, los médicos podían planificar mejor su día y estaban menos inclinados a acelerar un parto con una cesárea”, dijo Golen.
• Utilizar los datos para mejorar : a medida que introducían las intervenciones, el equipo midió continuamente sus efectos en las tasas de cesáreas y los informó a los médicos y al resto del personal. También utilizaron medidas de equilibrio para detectar consecuencias perjudiciales no deseadas, como evitar las cesáreas indicadas. Las medidas de equilibrio neonatal fueron la edad gestacional, el peso al nacer, las puntuaciones de Apgar, los ingresos en la UCIN, la aspiración de meconio y la distocia de hombros. Las medidas de equilibrio maternas fueron la episiotomía, la laceración de tercer y cuarto grado y la transfusión de sangre.

Según Chloe Zera, MD, MPH, directora de Salud de la Población Obstétrica en BIDMC, el equipo también se preguntó: "¿Estamos logrando mejoras en todas las diferentes poblaciones? No hay calidad sin equidad". Destacan la importancia de recopilar datos de diferentes poblaciones de pacientes. Lo hicieron de manera retrospectiva, pero ahora dicen que habrían analizado estos datos en tiempo real.

Como resultado de sus intervenciones, la tasa de cesáreas en BIDMC disminuyó. Con cada año y con cada intervención, observaron una disminución constante. Su tasa de cesáreas por NTSV finalmente disminuyó a aproximadamente el 23 por ciento, aunque se ha estancado y se ha mantenido en ese nivel desde 2015. Pero esa tasa puede ser satisfactoria; de hecho, el objetivo de Healthy People 2020 (una iniciativa de la Oficina de Prevención de Enfermedades y Promoción de la Salud de los EE. UU.) es una tasa de cesáreas por NTSV del 23,9 por ciento.

La parte más difícil de este proyecto fue la relacionada con los cambios culturales y de conducta. Por ejemplo, cuando liberalizaron la política para permitir un mayor apoyo laboral, al principio el personal lo encontró complicado. Como recuerda Golen, el personal tenía “miedos asociados con mayores multitudes, mayor confusión, falta de sensación de control”. Sin embargo, se acostumbraron y “al final resultó ser una historia feliz”.

Como dijo Zera: “El cambio cultural se ha logrado de manera muy efectiva y es genial ser parte de él”.

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