Aplicación de una perspectiva de seguridad diagnóstica a la reducción de la morbilidad y la mortalidad maternas
Por qué es importante
La historia de Melissa*
Aunque tuvo una hemorragia posparto tardía que resultó en una histerectomía y una transfusión de aproximadamente 12 unidades de sangre, Melissa Price, la representante de pacientes en el Grupo de Trabajo de Hemorragias de la Colaboración de Atención de Calidad Materna de California (CMCQCC) , se considera afortunada . Mientras estaba en el Departamento de Emergencias, Melissa recuerda haber preguntado cómo el equipo de atención médica podía saber cuánta sangre estaba perdiendo. La sangre fue vertida desde una bacinilla a un inodoro portátil y nunca fue pesada. Después de que el equipo logró detener el sangrado, Melissa se quedó sola detrás de una cortina y la controlaron con poca frecuencia. Cuando el sangrado comenzó de nuevo y vio "enormes coágulos", Melissa gritó. "Nunca olvidaré la mirada en el rostro de la enfermera cuando levantó esa manta", recuerda. El personal de urgencias entró en alerta máxima. "Estaban corriendo por todas partes", continúa. "Corriendo para llamar a mi obstetra (OB). Corriendo para conseguir una sala de operaciones. Corriendo para averiguar cómo apagar mi bomba de insulina". Melissa comenzó a orar. “No dejaba de pensar: ‘Dios, dales más tiempo. Necesitan más tiempo para salvarme’”. Mientras la trasladaban al quirófano, su obstetra corría a su lado. “Le agarré la mano y le dije: ‘Llévame al otro lado de esto’. Él me respondió: ‘Melissa, haré todo lo que pueda para llevarte allí’”. Hasta el día de hoy, la atormenta el pensamiento de que, si se hubiera desmayado, no habría podido conseguir la atención de su enfermera. “Probablemente las cosas habrían resultado muy, muy diferentes”, afirma.
Existe una crisis mundial de salud pública por mortalidad materna (MM) —muerte durante el embarazo, el parto o dentro del año posterior al nacimiento— y morbilidad materna grave (SMM) —consecuencias significativas a corto o largo plazo después del nacimiento—. En 2017, la tasa mundial de mortalidad materna era de 211 muertes por cada 100.000 nacidos vivos . Estados Unidos gasta el mayor porcentaje de su producto interno bruto en atención médica (entre otros 10 países de altos ingresos), pero ocupa el último lugar en mortalidad materna, con 17,3 muertes por cada 100.000 nacidos vivos y alrededor de 700 personas que dan a luz mueren por año debido a causas relacionadas con el embarazo. Sin embargo, la SMM es más frecuente, ya que se estima que 70 mujeres sufren una complicación grave por cada muerte materna.
Tanto el SMM como el MM se asocian con una alta tasa de prevenibilidad (20-60 por ciento) después de la revisión de casos por parte de un equipo multidisciplinario. Un factor importante que se debe abordar es la seguridad diagnóstica, ya que ha sido poco estudiada en obstetricia y es un importante contribuyente potencial al SMM/MM. La seguridad diagnóstica, según la definición de la Academia Nacional de Ciencias, Ingeniería y Medicina ( NASEM ), es “la falla en (a) establecer una explicación precisa y oportuna de los problemas de salud del paciente o (b) comunicar esa explicación al paciente”. Comprender la seguridad diagnóstica puede contribuir a disminuir estos eventos.
La importancia de la seguridad en el diagnóstico
Se sabe que los diagnósticos que se realizan con demora, de manera incorrecta o que no se realizan en absoluto pueden causar daños a los pacientes. Por ejemplo, en la historia de Melissa, el diagnóstico de hemorragia posparto se retrasó y podría haberse mejorado con una evaluación precisa de la pérdida de sangre y otros indicadores clínicos de hipovolemia. Se debe utilizar un enfoque colaborativo para identificar oportunidades de reducción de riesgos y desarrollar un sistema para mejorar los procesos de riesgo.
En la actualidad, se reconoce que la seguridad diagnóstica desempeña un papel importante en la obstetricia. De las pocas investigaciones realizadas sobre este tema, un estudio sobre la prevalencia de errores de diagnóstico como predictores de resultados obstétricos en Kenia reveló que los errores de diagnóstico a menudo dan lugar a intervenciones erróneas y que esto ocurre a un ritmo alarmante. En este estudio, la falta de un diagnóstico correcto de una afección contribuyó al 58 por ciento de los errores en el servicio de urgencias que dieron lugar a posteriores urgencias obstétricas. La elevada mortalidad y morbilidad en esta región se asocia principalmente a diagnósticos tardíos, erróneos o no realizados. Otro estudio sobre resultados obstétricos en Filipinas sugiere que el error de diagnóstico se asociaba con una probabilidad tres veces mayor de complicaciones obstétricas.
Reconocer que los errores de diagnóstico en obstetricia son un problema tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo e identificar formas de comprenderlos y abordarlos mejor será fundamental para mejorar los resultados maternos. Un reciente informe sobre seguridad diagnóstica de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Sanitaria (AHRQ) (“ La contribución de los errores de diagnóstico a la morbilidad y mortalidad maternas durante e inmediatamente después del parto: estado de la ciencia ”) destaca la contribución de los errores de diagnóstico a la morbilidad y mortalidad maternas, afirma la justificación de los métodos de mejora sugeridos y presenta una agenda de investigación necesaria para avanzar en esta área emergente.
Cómo utilizar las 5 R para aplicar una perspectiva de seguridad diagnóstica a la revisión de casos
Varias sociedades profesionales y organismos rectores relacionados han abogado por abordar la morbilidad y la mortalidad maternas a través de las “4R” (preparación, reconocimiento y prevención, respuesta, notificación y aprendizaje de sistemas ) y un quinto dominio recientemente agregado, la atención respetuosa , que es fundamental para brindar una atención segura, centrada en el paciente y de alta calidad:
- Preparación: la capacidad de utilizar los recursos, protocolos y procedimientos de una institución cuando sea necesario.
- Reconocimiento: evaluación, medición y gestión
- Respuesta — Tratamiento
- Informes y aprendizaje del sistema: comunicación, informes y revisión
- Atención respetuosa: reconocer el derecho del paciente a ser educado, informado y apoyado
Tabla 1: Uso de las 5 R para revisar el ejemplo de caso y las oportunidades de mejora
| Preparación: la capacidad de utilizar los recursos, protocolos y procedimientos de una institución cuando sea necesario. |
Del ejemplo de caso: “Mientras estaba en el Departamento de Emergencias…” Oportunidad de mejora: El equipo de urgencias no está familiarizado con la hemorragia obstétrica Dimensión del proceso de diagnóstico : encuentro entre el paciente y el proveedor y evaluación diagnóstica inicial Ejemplos de esfuerzos de mejora en curso:
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| Reconocimiento: evaluación, medición y gestión |
Ejemplo de caso: “La sangre se vertió desde una bacinilla a un baño portátil y nunca se pesó. Después de que el equipo logró detener la hemorragia, dejaron a Melissa sola detrás de una cortina y la controlaron con poca frecuencia”. Oportunidades para mejorar: · No hay cuantificación de la pérdida de sangre real · No se repite la pérdida de sangre cuantificada (QBL) hasta que se detiene el sangrado Dimensión del proceso de diagnóstico : desempeño e interpretación de pruebas diagnósticas Ejemplos de esfuerzos de mejora en curso:
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| Respuesta — Tratamiento |
Del ejemplo del caso: “ [El personal de urgencias] corría de un lado a otro. Se apresuraban a llamar a mi obstetra. Se apresuraban a conseguir una sala de operaciones. Se apresuraban a averiguar cómo apagar mi bomba de insulina”. Oportunidades para mejorar: · La consulta obstétrica debe ser solicitada de manera oportuna. · Falta de un enfoque de equipo estandarizado Dimensión del proceso de diagnóstico : cuestiones de derivación a consultas/subespecialidades Ejemplos de esfuerzos de mejora en curso: · Reuniones de seguridad para comunicarse sobre pacientes críticos · Plan de emergencia con listas de verificación · Capacitación TeamSTEPPS para mejorar la comunicación en equipo · Herramienta CUS para alentar a todo el personal a hablar sobre la seguridad del paciente |
| Informes y aprendizaje del sistema: comunicación, informes y revisión |
Del ejemplo del caso: “… tuvo una hemorragia posparto tardía que dio lugar a una histerectomía y una transfusión de aproximadamente 12 unidades de sangre” Oportunidades para mejorar: · Se promulga el Protocolo de Interrupción Médica del Embarazo (MTP) · ¿Tratamientos adicionales? Dimensión del proceso de diagnóstico : seguimiento y control de la información diagnóstica Ejemplos de esfuerzos de mejora en curso: · Cultura de informes y documentación post-hemorragia · Se analizan y anotan los pacientes de alto riesgo en reuniones informativas varias veces al día. · Revisión de casos de hemorragia materna locales y estatales |
| Atención respetuosa: reconocer el derecho del paciente a ser educado, informado y apoyado |
Del ejemplo de caso: “Nunca olvidaré la expresión en el rostro de la enfermera cuando levantó esa manta... No dejaba de pensar: 'Dios, dales más tiempo. Necesitan más tiempo para salvarme'. Tomé la mano [de mi obstetra] y le dije: 'Llévame al otro lado de esto'. Él dijo: 'Melissa, haré todo lo que pueda para llevarte allí'. Hasta el día de hoy, [Melissa] está atormentada por el pensamiento de que, si se hubiera desmayado, no habría podido obtener la atención de su enfermera. "Probablemente las cosas habrían resultado muy, muy diferentes". Oportunidades para mejorar: · Estar centrado en el paciente · Apoyar al personal en situaciones de trauma emocional y psicológico. Dimensión del proceso diagnóstico : factores relacionados con el paciente Ejemplos de esfuerzos de mejora en curso:
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Aplicamos las 5R de la atención materna como principio organizador para destacar las oportunidades de mejoras en la seguridad diagnóstica en el caso de hemorragia mencionado anteriormente (la historia de Melissa). Sin embargo, el mismo concepto se puede aplicar a cualquier resultado de SMM o MM.
Llamada a la acción
La morbilidad y mortalidad maternas son importantes preocupaciones de salud pública. Comprender cómo la seguridad diagnóstica contribuye a la morbilidad y mortalidad maternas puede desempeñar un papel importante en el desarrollo de intervenciones para reducir las tasas de SMM y MM en los EE. UU. y en el extranjero. Hay una serie de enfoques diferentes para abordar los retrasos en el reconocimiento y la escalada de emergencias obstétricas. Se necesita más investigación para expandir esta área y abordar preocupaciones clave.
Ariel de Roche, MS ( @Ariel_deRoche ), es defensora de la salud materna y doula de parto y posparto en la ciudad de Nueva York. Lili S. Wei, MD ( @DrLiliWei ), es médica de medicina maternofetal en NYU Langone Health Brooklyn. Dena Goffman, MD, FACOG ( @DenaGoffmanMD ), es vicepresidenta de Calidad y Seguridad del Paciente para el Departamento de Obstetricia y Ginecología en el Centro Médico Irving de la Universidad de Columbia, jefa de Obstetricia en el Hospital Sloane para Mujeres y directora asociada de calidad para obstetricia en NewYork Presbyterian. Komal Bajaj, MD, MS-HPEd ( @KomalBajajMD ), es directora de calidad en NYC Health + Hospitals/Jacob y codirectora clínica del Centro de simulación de NYC Health + Hospitals.
* Historia y nombre utilizados con el permiso de Melissa Price. Originalmente apareció como parte del Kit de herramientas para hemorragias obstétricas del CMQCC .
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