Por qué es importante
Diseñado y probado por los expertos en seguridad de renombre mundial de IHI, el kit de herramientas esenciales para la seguridad del paciente puede ayudarlo a mejorar el trabajo en equipo y la comunicación, comprender los problemas subyacentes que pueden causar errores y crear y mantener sistemas confiables. El vicepresidente de IHI, Frank Federico, ayudó a desarrollar el contenido del nuevo conjunto de herramientas. En la siguiente entrevista, ofrece una descripción general de cómo hacer un buen uso del conjunto de herramientas.
¿Qué incluye el kit de herramientas esenciales para la seguridad del paciente de IHI?
El Conjunto de herramientas esenciales para la seguridad del paciente contiene varias intervenciones diferentes que IHI ha encontrado muy útiles a lo largo de los años. Son herramientas que cualquier organización puede utilizar para comprender y mejorar la seguridad en su sistema. "¿Cómo cambiamos nuestra cultura de seguridad?" “¿Qué deberíamos arreglar para mejorar la atención?” “¿Cómo se logra que los cambios sean confiables y sostenibles en el tiempo?” Estas son las herramientas incluidas en el kit de herramientas que pueden resultarle útiles:
- Jerarquía de acciones (parte de RCA2)
- Pregúntame 3
- Diagrama de causa y efecto
- Desarrollar procesos confiables
- Cinco porqués: encontrar la causa raíz de un problema
- Diagrama de flujo
- Análisis de modos de falla y efectos (FMEA)
- Se apiñan
- SBAR (Situación-Antecedentes-Evaluación-Recomendación)
Cada herramienta tiene una descripción, instrucciones, una plantilla y ejemplos de cómo poner la herramienta en práctica.
¿Es útil el Conjunto de herramientas esenciales para la seguridad del paciente para un principiante o para alguien con más experiencia en seguridad?
Hay algo para todos. Por ejemplo, si está comenzando su viaje hacia la seguridad del paciente, muchas personas en todo el mundo utilizan SBAR como herramienta de comunicación. Le ayuda a transmitir la información necesaria de forma concisa. Las reuniones también son importantes. Pueden brindar a los equipos una forma de gestionar de forma proactiva sus problemas de seguridad más urgentes. Algunas de las otras herramientas requieren más experiencia y capacitación.
Los 5 porqués es una de las herramientas más populares del sitio web del IHI. ¿Describiría un escenario para ilustrar cómo se puede utilizar?
Deberías usarlo cuando intentes resolver un problema. Digamos que descubrimos que las personas no completan una lista de verificación de manera adecuada. Queremos profundizar un poco para entender por qué. Puede ser que la lista de verificación sea demasiado compleja. ¿Por qué la lista de verificación es demasiado compleja? No lo probamos antes de su implementación. ¿Por qué no lo probamos primero? Lo tomamos de otra organización. ¿Por qué lo tomamos de otra organización? No sabíamos qué incluir. Y continúas desde allí.
Es importante comprender profundamente un problema antes de decidir una solución. Con demasiada frecuencia pensamos que podemos salir de los problemas entrenando. En este ejemplo de lista de verificación, si la lista de verificación es demasiado complicada, no importa cuánta capacitación realice. La gente no lo usará apropiadamente hasta que lo simplifiques.
Hay muchos elementos que forman parte de RCA 2 , por lo que decidimos incluir solo uno en el Toolkit. ¿Describiría el propósito de la Jerarquía de Acciones?
La Jerarquía de acciones es útil porque muchas veces, cuando las personas se reúnen para completar un RCA 2 , recurrimos a lo que estamos más familiarizados para resolver el problema. "Tenemos que estar más atentos". "Necesitamos trabajar más duro". Sí, es importante estar más atento y trabajar más duro. Pero la Jerarquía de Acción te ayuda a pensar en los factores humanos o en cómo nuestro cerebro procesa la información y cómo funciona en situaciones reales. ¿Qué se necesita para diseñar un sistema para que se convierta en la forma más poderosa de ayudarle a hacer lo correcto? Nos ayuda a pensar más detenidamente sobre las mejores acciones que serán más efectivas para una mejora exitosa y sostenida del sistema.
La gente suele gravitar hacia las herramientas. ¿Cuáles son los peligros de eso?
Es importante recordar que no podemos mejorar la seguridad del paciente sin mejorar la cultura. Crear una cultura de seguridad significa influir en las actitudes y comportamientos de las personas. No existen herramientas que puedan hacer eso mágicamente.
Sin embargo, las herramientas pueden ser parte de la creación de una cultura de seguridad si, por ejemplo, utilizamos RCA 2 porque queremos mayor transparencia, más seguridad psicológica y crear una cultura que anime a las personas a hablar y contribuir. Si queremos un buen trabajo en equipo, el uso de grupos puede resultar útil. Si queremos una mejor comunicación, podemos utilizar herramientas como SBAR. Las herramientas pueden ser excelentes, pero sin una visión, una misión y una cultura de apoyo, por sí solas no pueden llevarte a donde quieres llegar.
Frank Federico, RPh, es vicepresidente de IHI. Es profesor del Programa de desarrollo ejecutivo de seguridad del paciente (PSE) del IHI .
Nota del editor: esta entrevista ha sido editada para mayor extensión y claridad.