Summary
- No trabalho de melhoria, é importante entender os fatores psicológicos que podem estar impedindo a mudança, além dos técnicos. Combinar Insights Comportamentais (BI) com o Model for Improvement é uma estratégia promissora.
Introdução e Contexto
“Todos os modelos estão errados, mas alguns são úteis.” Este aforismo frequentemente citado, atribuído a George Box, destaca o desafio de usar modelos para explicar ou explorar situações altamente complexas. O desafio de melhorar a prestação de cuidados de saúde usando modelos e ferramentas é um exemplo disso. Por mais de 30 anos, o foco na melhoria da qualidade dos cuidados de saúde (QI) tem sido aplicar modelos adaptados da indústria e da gestão organizacional para abordar questões relacionadas a processos, interações e sistemas. No entanto, há um reconhecimento de que alguns dos desafios recorrentes neste campo exigem maior atenção à mudança adaptativa — ou seja, o lado humano da mudança.
O uso de intervenções de mudança de comportamento como um meio de melhorar os resultados para os pacientes e a prestação de serviços tem se mostrado uma estratégia promissora. Uma dessas intervenções é o Behavioral Insights (BI), que se refere ao conhecimento empiricamente testado da psicologia, ciência cognitiva e ciência social sobre o que molda o comportamento humano de maneiras previsíveis. Como tal, o BI visa entender os fatores que limitam e promovem a mudança de comportamento e usar esses insights para projetar intervenções de mudança eficazes.
Por vários anos, temos usado o Model for Improvement da Associates in Process Improvement para dar suporte à mudança em ambientes de assistência médica. Além disso, ambos temos formação em BI. A pergunta que fizemos foi: "E se modelos e ferramentas de BI fossem aplicados ao QI como um meio de aumentar nossa compreensão dos mecanismos psicológicos envolvidos na mudança?" A seguir, uma breve introdução a alguns trabalhos que realizamos em um hospital em Copenhague, Dinamarca.
Resumo do projeto
Em um hospital universitário de 530 leitos em Copenhague, Dinamarca, a equipe interna de qualidade foi convidada pelos líderes clínicos para facilitar um projeto de QI focado na troca de antibióticos intravenosos (IV) para antibióticos orais para pacientes de cuidados agudos assim que clinicamente apropriado. Pesquisas neste campo destacam que o uso prolongado de antibióticos IV tem sido associado a complicações relacionadas ao cateter, maior tempo de internação hospitalar, aumento dos custos do tratamento e aumento do tempo gasto pela enfermeira na administração. No entanto, o uso prolongado de antibióticos IV para pacientes agudos era comum no hospital. O objetivo do projeto QI era reduzir o número médio de dias de antibióticos IV em 10%. Os dados foram coletados por meio do sistema eletrônico de dados clínicos de pacientes em todos os pacientes que receberam pelo menos uma dose de antibióticos IV. Em seguida, esses dados foram analisados semanalmente, usando controle estatístico de processo. O uso prolongado de antibióticos IV é resultado de comportamentos e escolhas clínicas e, portanto, a melhoria requer mudança de comportamento. Nosso objetivo era explorar a possibilidade de usar modelos e ferramentas de BI para auxiliar na compreensão dos mecanismos psicológicos de mudança para a equipe clínica e usar os insights para desenvolver uma teoria de mudança informada por BI.
Principais descobertas
Em um artigo publicado recentemente no Journal of Patient Safety , descrevemos em detalhes o processo que usamos para explorar essa questão, os resultados do projeto QI, bem como algumas das vantagens e desvantagens de combinar modelos de BI com modelos de QI. Abaixo, pretendemos fornecer uma amostra do trabalho, delineando brevemente o modelo de BI que usamos, algumas das ferramentas que auxiliaram nossa compreensão dos mecanismos psicológicos para a equipe envolvida no trabalho e exemplos dos tipos de barreiras que identificamos e das intervenções que testamos.
Usamos o modelo BASIC, desenvolvido por Pelle Guldborg Hansen e usado pela Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE). O modelo fornece orientação sobre como aplicar BI, e o nome é um mnemônico dos diferentes estágios no processo de desenvolvimento de intervenções eficazes de BI: Comportamento, Análise, Estratégia, Intervenção e Mudança. Um componente-chave do processo de análise é a roda ABCD, que representa quatro aspectos do comportamento que causam desvios do comportamento alvo: Atenção, Formação de crença, Escolha e Determinação (veja a Figura 1).
Figura 1. Roda ABCD. A roda ABCD foca em quatro principais impulsionadores de problemas comportamentais: atenção, formação de crenças, escolha e determinação e as estratégias correspondentes para mudança. Reproduzido com permissão de Pelle Guldborg Hansen.
A roda ABCD é uma ferramenta de diagnóstico que pode ser usada para identificar os mecanismos psicológicos envolvidos em qualquer processo dado e ajudar a combinar as estratégias de mudança informadas comportamentalmente correspondentes. A roda pode ajudar a responder à questão de por que algumas intervenções funcionam e outras não. Essas características a tornam particularmente útil para integração no QI.
Outra ferramenta essencial retirada do BASIC foi o uso de fluxogramas de comportamento para identificar ações e procedimentos envolvidos no processo de tomada de decisão sobre antibióticos. O fluxograma é desenvolvido por meio de observação, entrevistas e feedback da equipe envolvida no processo. Um ponto forte dessa ferramenta é o potencial de identificar oportunidades de tomada de decisão, bem como barreiras ou facilitadores em relação ao comportamento desejado (por exemplo, mudar a rota dos antibióticos).
Como resultado do uso dessas ferramentas, conseguimos identificar momentos-chave no processo clínico em que decisões sobre antibióticos poderiam ou deveriam ser tomadas. Também identificamos as barreiras à tomada de decisão e intervenções apropriadas baseadas em evidências para superá-las. Por exemplo, "padrão" e "inércia mental" foram identificados como barreiras à mudança no fluxograma de comportamento. Sabemos pelo BI que a força de vontade é um recurso limitado. Como resultado, em situações altamente complexas, com grandes quantidades de informações a serem processadas sob pressão de tempo, o esgotamento da força de vontade normalmente resultará em manter o padrão. Em ambientes de cuidados agudos, antibióticos intravenosos são a opção padrão. Consequentemente, as evidências sugerem que tornar o processo de decisão fácil, fornecer planos e feedback e criar expectativas sociais apoiarão a mudança de comportamento.
Essas intervenções constituem ideias de mudança amplas, que podem ser testadas posteriormente por meio de ciclos de planejar-fazer-estudar-agir (PDSA). Em nosso projeto, para dar suporte à tomada de decisão clínica quando confrontados com “padrão” e “inércia mental”, testamos duas ideias de mudança. Primeiro, os clínicos receberam um guia de bolso contendo uma árvore de decisão fácil de usar descrevendo quando e para quem a troca é apropriada. Segundo, foram feitas mudanças no prontuário eletrônico de saúde para incluir marcadores visuais e informações destacando a possibilidade de troca de IV para oral.
Como você pode ver no diagrama de driver abaixo, diversas barreiras foram identificadas e intervenções testadas.
Figura 2. Diagrama do driver incluindo fatores de BI.
Conclusão
O projeto atingiu seu objetivo de reduzir o número médio de dias de IV em 10%. Crucialmente, a redução também foi mantida além do tempo de vida do projeto QI. Embora este seja apenas um exemplo, descobrimos que usar esta abordagem sistemática para identificar, diagnosticar e intervir forneceu uma adição convincente aos métodos de melhoria atuais específicos para os aspectos comportamentais da mudança.
Além disso, o uso de BI também pode ajudar a abordar o desafio em QI em torno do rigor científico e do reconhecimento de que há uma grande incerteza sobre quais métodos funcionam e sob quais condições. A aplicação das estratégias de análise e intervenção derivadas da roda ABCD pode fornecer clareza sobre os mecanismos psicológicos que sustentam um processo de mudança bem-sucedido, o que ajudaria na replicabilidade e disseminação.
Muitos outros detalhes, além de nossas reflexões sobre as possíveis vantagens e desvantagens de combinar BI com QI, são explorados no artigo . Gostaríamos de ouvir de outras pessoas que possam estar interessadas em adotar uma abordagem semelhante (ou já tenham) para que possamos construir um corpo de experiência e conhecimento em torno desse importante aspecto do trabalho de melhoria.
Rie Johansen é consultora especial do Departamento de Qualidade e Educação do Hospital Universitário Bispebjerg e Frederiksberg, em Copenhague.
Simon Tulloch é psicólogo e consultor sênior da Sociedade Dinamarquesa para Segurança do Paciente, em Copenhague.
Crédito da foto: melitas