Pourquoi c'est important
Pour la première fois, l’équipe de gestion du sous-district que j’appuie en tant que conseillère en amélioration a mis en place un programme de collecte d’échantillons d’expectorations (mucosités) des contacts familiaux des personnes atteintes de tuberculose (TB) à domicile. Les contacts sont généralement censés se rendre à l’établissement de santé local pour une évaluation de la tuberculose, mais la plupart ne se présentent pas à cause des inconvénients et des longs délais d’attente dans l’établissement.
La tuberculose est une maladie transmise par voie aérienne qui peut se transmettre d'une personne à une autre simplement en partageant l'espace. La bactérie de la tuberculose peut se propager dans l'air lorsqu'une personne infectée tousse ou parle, et les autres personnes à proximité peuvent respirer la bactérie. Lorsqu'une personne reçoit un diagnostic de tuberculose, une méthode courante pour retrouver la source de l'infection et ralentir la propagation de la maladie est la recherche des contacts, c'est-à-dire la recherche et le dépistage des membres de la famille du patient.
En écoutant un patient qui a récemment commencé un traitement contre la tuberculose, j’ai compris qu’il ne faut pas seulement poser des questions, mais aussi expliquer la raison de ces questions pour identifier les personnes exposées à la maladie. Ce patient a été diagnostiqué après que sa femme a contracté la tuberculose et il a dit qu’ils vivaient seuls. Lorsqu’on lui a demandé combien d’enfants ils avaient, il a mentionné quatre adultes. Cependant, une autre fille avait déménagé un mois auparavant et elle avait deux enfants de moins de 5 ans. Il n’a pas réalisé que sa fille et ses petits-enfants avaient besoin de tests de suivi. En raison de la manière dont la question était posée, il n’a pas réalisé que la question sur les enfants concernait les personnes qui avaient été exposées depuis que sa femme et lui avaient contracté la tuberculose.
Un programme pilote
Le Wellington Community Day Centre (CDC), dans le district de Cape Winelands, dans le Cap occidental, en Afrique du Sud, a enregistré le deuxième plus grand nombre de nouveaux cas de tuberculose (348) dans le sous-district en 2017. L'établissement a été choisi pour une étude pilote visant à améliorer le processus de détection de nouveaux cas de tuberculose en améliorant l'évaluation des contacts. Non seulement des échantillons d'expectorations devaient être prélevés dans le ménage, mais tous les contacts devaient subir un test d'expectoration, qu'ils présentent ou non des symptômes, car les personnes atteintes de tuberculose peuvent être asymptomatiques. Bien que le test automatisé très sensible de la tuberculose utilisé dans le pays soit coûteux, les contacts constituent une catégorie relativement restreinte de personnes à risque à tester et présentent une prévalence élevée de tuberculose.
La recherche des contacts et la collecte des expectorations devaient être effectuées par Right to Care, une organisation non gouvernementale partenaire déjà présente dans la communauté et qui a participé à la planification du projet pilote. L’équipe a établi une liste étape par étape de méthodes et de matériels – la procédure opérationnelle standard – comme guide pour normaliser la recherche des contacts et les tests dans la communauté et le lien avec l’établissement de santé. En outre, l’équipe de santé du sous-district a formé à nouveau les agents de santé communautaires au dépistage de qualité de la tuberculose et à la prise en charge des ménages ayant de nombreux contacts pour les tests et les orientations. Le jour où un patient tuberculeux identifié (le patient index) commençait son traitement contre la tuberculose, le dossier du patient était complété, y compris une liste des contacts familiaux à rechercher, démarrant ainsi la procédure opérationnelle standard. Les résultats des tests arrivent généralement de l’établissement avant la fin de la semaine, le vendredi. Les contacts dont le test était positif devaient être rappelés le lundi pour commencer immédiatement le traitement.
En tant que conseiller en amélioration, je collabore avec des organisations partenaires et des équipes de sous-district du ministère de la Santé pour soutenir la recherche des contacts familiaux, en les motivant à effectuer la recherche des contacts, en mettant l'accent sur l'importance de leur travail. Nous avons organisé une formation CHW qui comprenait un examen des bases de la tuberculose, des signes et symptômes de la tuberculose, des techniques de toux pour la collecte des expectorations, la réalisation de formulaires de laboratoire, l'éducation sanitaire et le contrôle des infections.
Nous avions besoin d'un moyen de suivre les activités et avons créé un formulaire qui a subi plusieurs adaptations, pour finalement aboutir à un formulaire par patient index sur lequel les contacts de ce patient étaient répertoriés. Cela a facilité le partage des adresses entre les agents de santé communautaires et a permis d'ajouter des contacts supplémentaires s'ils étaient trouvés au domicile.
La nouvelle version du registre de recherche des contacts comporte un formulaire complet permettant de répertorier les contacts familiaux d'un patient index.
En tant que conseillère en amélioration, je sais que ce qui n’est pas mesuré n’est généralement pas bien fait. Même si les contacts familiaux présentent un risque élevé de tuberculose, la recherche des contacts n’est pas systématiquement effectuée dans les établissements. Nous avons donc mis en place un moyen de mesurer les progrès dans le cadre de l’étude pilote.
Au cours des quatre semaines du projet pilote, le programme a retracé 84 contacts, recueilli 50 échantillons d’expectorations et identifié quatre clients atteints de tuberculose.
S'adapter aux défis
Malgré le grand succès de l’intervention, il reste encore de nombreux défis à surmonter et notre équipe continue de s’adapter à mesure que nous apprenons de ce travail.
Les agents de santé communautaires et l’infirmière chargée de la tuberculose, la personne de référence (généralement une infirmière) qui supervise le traitement de la tuberculose dans l’établissement, doivent toujours respecter et maintenir la confidentialité du patient pendant les 6 à 9 mois de traitement. La tuberculose est toujours stigmatisée et il est important de renforcer la relation avec le patient pour s’assurer qu’il termine son traitement. Pour la même raison, lors de la recherche des contacts, il est important de consulter le patient index pour savoir s’il souhaite que les personnes à domicile soient informées de la maladie. Nous avons également constaté que l’infirmière chargée de la tuberculose doit rappeler au patient, au cours des trois premiers jours de traitement, l’importance de tester toutes les personnes qui ont été exposées.
Les agents de santé communautaires ont également leurs propres difficultés au sein de la communauté. Par exemple, certaines personnes ne les considèrent pas comme des professionnels de santé et réagissent négativement lorsqu’ils essaient de dépister la tuberculose ou demandent des échantillons d’expectorations. De plus, lorsqu’un patient qui a commencé un traitement indique à l’infirmière tous les contacts qui vivent dans la maison ou de manière informelle dans l’arrière-cour (une pratique courante dans notre région), le patient peut ne pas connaître toutes les informations. Parfois, le patient ne connaît qu’un prénom ou un surnom, ou ne connaît pas l’âge des contacts. Des informations incorrectes ou incomplètes sur les noms, les âges et le lieu de résidence (par exemple, qui est à l’école et qui travaille) rendent difficile l’accès aux personnes à risque. La recherche des contacts est un processus qui prend du temps, d’autant plus que les agents de santé communautaires doivent parfois se rendre à domicile plusieurs fois si personne n’est présent, et recueillir les adresses et les coordonnées d’au moins deux membres de la famille peut s’avérer utile.
Enfin, si le résultat du test de dépistage de la tuberculose n’est pas négatif après le traitement, les contacts doivent être à nouveau examinés et testés. Cette fois, les contacts familiaux risquent de contracter une souche résistante aux médicaments de la maladie.
Répandre le succès
Au CDC de Wellington, de février à juin 2019, l’équipe a recueilli les noms de 375 contacts. Les agents de santé communautaires ont retracé 146 contacts et collecté des échantillons d’expectorations auprès de 112 d’entre eux. Onze de ces contacts ont été testés positifs et ont été mis en contact avec un traitement antituberculeux. Ainsi, un patient atteint de tuberculose a été identifié pour 13 contacts examinés, ce qui montre à quel point cet effort supplémentaire des agents de santé communautaires est utile. Cette intervention est également adaptée aux patients car elle permet d’apporter les services aux personnes plutôt que de s’attendre à ce qu’elles se rendent à l’établissement pour un dépistage.
L’intervention a été considérée comme un succès par l’équipe de gestion du sous-district et a été adoptée pour être étendue à l’ensemble du sous-district.
Carolin Diergaardt est conseillère en amélioration chez IHI.