Améliorer le flux des services d'urgence en améliorant les soins de santé comportementale
Pourquoi c'est important
En 2009, j'étais chef d'un des services d'urgences les plus fréquentés de Californie. Plus de 300 patients par jour se présentaient aux urgences de notre établissement, doté de 41 lits.
Cette même année, le comté de Sacramento a fermé son unité de stabilisation de crise, qui comprenait la moitié de tous les lits d'hospitalisation de notre hôpital psychiatrique du comté, réduisant ainsi son budget de 14 millions de dollars. Étant donné que ces fermetures n'étaient pas dues à un manque de demande, les personnes ayant besoin de services de santé comportementale avaient toujours besoin de traitement. N'ayant nulle part où aller, elles ont cherché à se faire soigner dans tous les services d'urgence de notre ville.
En général, ces patients étaient vus par un médecin urgentiste, évalués par une équipe de psychiatrie dont le but était de décider si le patient avait besoin d’une hospitalisation psychiatrique ou non, puis placés dans un coin du service des urgences jusqu’à ce qu’un lit d’hospitalisation soit disponible. Il y avait des moments où les patients en attente d’une hospitalisation psychiatrique occupaient plus de la moitié des lits du service des urgences. Certains attendaient des jours, et je me souviens d’un patient atteint de schizophrénie qui est resté aux urgences pendant plus de 12 jours.
Je me sentais impuissante et je ne savais pas comment améliorer la situation des patients et de mon service. J'ai eu la chance de rencontrer un psychiatre innovant de New York, le Dr Yener Balan. Il m'a posé une question simple lorsque je lui ai décrit ce qui se passait dans mon service des urgences : vous traitez tous vos patients souffrant de problèmes médicaux. Pourquoi ne traitez-vous pas vos patients souffrant de troubles comportementaux ?
C’était une très bonne question. Ferions-nous cela avec n’importe quel autre type de patient ? Ferions-nous un jour un oubli total de toutes les « pneumonies » sans traitement pendant plusieurs jours ? Non, et pourtant ce modèle de soins imparfait est typique de la plupart des services d’urgence.
La nécessité d’un changement fondamental
Il faut opérer un changement fondamental dans la façon dont nous prenons en charge les patients psychiatriques dans les services d’urgence. Laisser un patient atteint de psychose sans traitement pendant plusieurs jours n’est pas une bonne pratique médicale et met potentiellement les patients et le personnel en danger. Nous devons passer de « l’évaluation et l’accueil » à :
- Évaluation
- Traitement dès que possible
- Réévaluation
- Déchargez-vous lorsque cela est possible
Pour créer des capacités dans un système, une approche systématique de gestion des opérations est utile. Avec cette méthode, il existe trois façons de créer des capacités pour les patients qui ont besoin de soins de santé comportementale d'urgence : réduire le nombre d'arrivées dans un système, réduire la durée du séjour ou augmenter le nombre de lits disponibles. Étant donné que la dernière option n'est pas réalisable pour la plupart des organisations, concentrons-nous sur les deux premières alternatives.
Il est essentiel d’adopter une approche systémique pour éviter de se concentrer uniquement sur ce qui se passe localement dans votre service des urgences et de considérer comment un changement au service des urgences pourrait affecter une autre partie du système. Par exemple, si vous traitez des patients souffrant de problèmes de santé comportementale au service des urgences et que vous êtes en mesure de les faire sortir de là, vous réduirez les arrivées à l’hôpital psychiatrique et créerez davantage de capacité de traitement dans la communauté. Le traitement actif avec des médicaments au service des urgences peut également réduire la durée de séjour des patients qui nécessitent une hospitalisation. Cela crée également de la capacité.
Il est également important d'éviter les décisions à court terme et de faire preuve de créativité lors de la prise de décisions en matière de ressources. Par exemple, il est souvent judicieux d'embaucher du personnel spécifiquement pour s'occuper de patients ayant des besoins psychiatriques, car la réduction de la durée du séjour aux urgences peut en fin de compte compenser les coûts de personnel. Si cela n'est pas possible, envisagez des options comme la télépsychiatrie. Renseignez-vous également sur les personnes de votre communauté qui pourraient offrir des subventions ou d'autres ressources auxquelles votre organisation pourrait avoir droit.
En examinant attentivement les besoins en matière de santé comportementale des patients se présentant aux urgences de notre hôpital et en repensant la façon dont nous prenons soin de ces patients, nous avons pu améliorer le flux global aux urgences.
EN SAVOIR PLUS : Hospital Flow Professional Development Program IHI Hospital Flow
Conseils pour commencer
Pour améliorer les soins de santé comportementale aux urgences, ces deux étapes peuvent vous aider à démarrer :
- Fixez-vous comme objectif de prodiguer aux patients ayant des besoins en matière de santé comportementale les mêmes soins d’excellence que ceux que vous prodiguez à tous les patients. Une formation de base est essentielle car le personnel d’urgence a généralement une formation minimale en psychiatrie, dont la majeure partie est axée sur l’autorisation médicale et la désescalade des patients violents.
- Commencez le traitement dès que possible. Dans notre service des urgences, nous avons constaté que la grande majorité des patients ayant des besoins en matière de santé comportementale s'améliorent grâce à des médicaments. Étant donné que le médecin du service des urgences est généralement la première personne à voir le patient, dans mon organisation, le service des urgences et l'équipe de psychiatrie conviennent désormais que le médecin des urgences administrera la première dose de médicament, à moins que le plan de traitement ne nécessite une consultation psychiatrique supplémentaire.
Des leçons apprises à la dure
Un rapport publié en 2015 a déterminé que les coupes budgétaires de 2009 dans les services de santé comportementale du comté de Sacramento ont non seulement accru les souffrances de certains des membres les plus vulnérables de notre communauté, mais n'ont pas non plus permis d'économiser de l'argent. Au lieu de cela, les coupes budgétaires ont répercuté les coûts sur les hôpitaux, les prisons et les forces de l'ordre. D'autres communautés aux États-Unis sont confrontées à des choix budgétaires tout aussi difficiles. Nous espérons que d'autres pourront tirer les leçons de cette erreur dans notre comté ainsi que des changements que nous avons apportés et qui ont conduit à des améliorations.
Karen Murrell, MD, MBA, est présidente du département de médecine d'urgence de TPMG Northern California ainsi que médecin adjoint en chef des opérations hospitalières au Kaiser South Sacramento Medical Center. Elle est membre du corps professoral du programme de développement professionnel IHI Hospital Flow Professional Development Program de l'IHI .