Intégrer l’équité dans la qualité et la sécurité : une stratégie à l’échelle du système

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Photographie de Emma Gossett | Unsplash

En matière d’équité et d’inclusion, il y a beaucoup à dire et à faire. Mais trop souvent, on en dit plus qu’on n’en fait. Pour éviter cela, nous mettons en avant une stratégie ciblée, itérative et durable que les systèmes de santé peuvent utiliser pour faire progresser fondamentalement leur programme d’équité.

NYC Health + Hospitals (NYC H+H) est le plus grand système de santé municipal intégré des États-Unis, desservant plus d'un million de patients par an. En tant que système de filet de sécurité, la lutte contre l'injustice systémique telle que le racisme structurel a toujours été au cœur de notre mission. À New York, nous avons le privilège de servir une population de patients diversifiée, où près de 3 millions de New-Yorkais sont nés hors des États-Unis. Parmi les patients inscrits à NYC H+H, moins de 9 % s'identifient racialement comme étant blancs non hispaniques.

Les effets disparates de la COVID-19 sur la santé des groupes ethniques et raciaux et les troubles civils récents qui ont suivi les meurtres brutaux de George Floyd et de bien d’autres ont aidé notre pays à se concentrer sur les inégalités en matière de santé et de race comme jamais auparavant. Compte tenu de l’importance de ce travail et de notre expérience, nous proposons une stratégie globale en quatre étapes que les systèmes de santé peuvent utiliser pour intégrer l’équité dans le travail de qualité et de sécurité :

• Réaliser une évaluation des besoins du service . Pour tenir sa promesse d'améliorer la qualité des soins de santé pour tous, un système de santé doit d'abord examiner les connaissances et les besoins en matière d'équité de son personnel, car la qualité et la sécurité sont inextricablement liées . À l'instar du travail effectué par certains services de santé publique, comme le département de la santé et des services sociaux de Hartford dans le cadre de son projet de formation à l'action en matière d'équité en santé (HEAT), il est important de commencer par une conversation sur l'évaluation des besoins avec les responsables de la qualité et de la sécurité (Q&S) à l'échelle du système afin de déterminer l'état actuel.
  
  Idéalement, ces discussions en personne permettent au personnel de se familiariser avec les définitions standard de sujets tels que l’équité, la justice, le racisme et les disparités en matière de santé et d’établir une base de connaissances. Plus important encore, ces séances doivent créer un espace psychologiquement sûr et courageux pour discuter de sujets difficiles qui ont souvent été considérés comme tabous sur le lieu de travail. En partenariat avec le Bureau de la diversité et de l’inclusion (D+I) ou les Ressources humaines (RH), cette évaluation des besoins devrait être étendue pour écouter les employés de l’ensemble du système de santé.
  
  Animées par des professionnels, les réunions publiques numériques permettent une participation anonyme aux sondages en temps réel et aux réponses en texte libre pendant les sessions. Nous suggérons d'échantillonner au moins 5 % de l'effectif total, avec une représentation diversifiée de chaque ligne de service au sein de l'entreprise. Ce changement culturel, cette formation et cette analyse délibérés permettent de passer à des étapes plus éclairées par les données plutôt que par des réactions émotionnelles.
  
• Concentrez-vous sur la cartographie des flux de travail et le renforcement des capacités des services . Pour évaluer les structures de travail actuelles, remplissez un organigramme départemental. Chaque division travaillant sur la qualité et la sécurité doit partager ses flux de travail actuels et identifier les domaines dans lesquels des opportunités peuvent être créées pour rendre son travail plus équitable. Envisagez de créer une enquête pour recueillir des données autodéclarées anonymes sur la race, l'origine ethnique, la langue, l'orientation sexuelle, l'identité de genre (REaL SOGI), le pays d'origine, l'âge, la religion, le handicap et le code postal afin d'évaluer la composition démographique actuelle de votre bureau. Les services Q&S doivent s'associer aux RH et à D+I et s'assurer que leurs pratiques de recrutement, de rétention et de promotion sont alignées sur les stratégies d'embauche équitable du système. Ces informations peuvent conduire à la création d'un tableau de bord d'équité comme celui que le gouvernement municipal de New York utilise pour afficher ses données sur la diversité afin d'accroître la transparence et la responsabilité.
  
  Pour assurer la durabilité de ce changement culturel, les systèmes de santé devraient envisager de renforcer davantage leurs capacités en créant un poste de directeur de l'équité, de la qualité et de la sécurité. Sur le modèle du poste de direction de l'équité au sein de l'équipe Q&S du Brigham and Women's Hospital , la personne qui occupe ce poste contribue à garantir que les principes d'équité et d'inclusion sont explicitement représentés et fondamentalement ancrés au cœur de toutes les initiatives Q&S. Le directeur de l'équité, de la qualité et de la sécurité peut également aider le bureau de la diversité et de l'inclusion ou les ressources humaines à mettre en place un conseil d'équité et d'accès diversifié qui sera l'organe directeur des initiatives d'équité, de diversité et d'inclusion au sein de l'organisation. En tirant parti des structures départementales existantes, comme celles utilisées dans les systèmes de santé tels que le Center for Diversity, Inclusion and Health Equity de Northwell Health , les organisations peuvent identifier les domaines dans lesquels les initiatives d'équité peuvent être intégrées aux fonctions quotidiennes clés et la structure par laquelle elles sont analysées.
  
• Appliquer des optiques d’équité aux principaux flux de travail Q&S existants par le biais de cycles PDSA itératifs. Les priorités stratégiques pour les fonctions de qualité et de sécurité essentielles seront identifiées grâce à l’évaluation des besoins et à la cartographie des flux de travail du service. Par exemple, la refonte du processus d’analyse des causes profondes (RCA) à travers une optique d’équité peut permettre d’identifier plus efficacement les inégalités et les préjugés. Une boîte à outils standardisée, qui encourage les enquêteurs à analyser les facteurs contributifs aux niveaux interpersonnel (biais explicite), comportemental humain (biais implicite), institutionnel (politiques et pratiques) et structurel (déterminants sociétaux de la santé), contribue à ancrer l’équité dans ce processus.
  
  Une deuxième méthode consiste à inclure des questions obligatoires « déclencheurs » de biais dans le système de signalement des incidents en temps réel, y compris une liste déroulante de facteurs contributifs qualitatifs parmi lesquels les déclarants peuvent choisir. Ces questions porteront sur les causes sous-jacentes potentielles de biais ayant conduit à l’événement indésirable lié à la sécurité des patients. Si la question déclenchante reçoit une réponse oui ou non (en fonction de l’invite) ou si le biais est mentionné comme facteur contributif, les gestionnaires des risques doivent aborder explicitement les préoccupations liées aux biais dans leurs enquêtes. Cela permettra au personnel de première ligne d’identifier et de signaler facilement les préoccupations liées à l’équité afin que les équipes de sécurité des patients et de gestion des risques puissent les éclaircir davantage. Le nombre d’analyses de corrélation des risques réalisées avec des préoccupations liées à l’équité ou aux biais, ainsi que les rapports d’incidents qui déclenchent des résultats positifs pour un biais potentiel, doivent être collectés et analysés.
  
  Les équipes d'amélioration des performances (IP), qui mettent souvent en œuvre et surveillent les projets d'amélioration de la qualité (AQ) à l'échelle du système, peuvent également intégrer l'équité dans leurs activités. L'utilisation par le Centre des professionnels de la santé de l'UCSF d'une optique de disparités pour l'AQ comprend des principes de sélection d'équipes multidisciplinaires diversifiées et devrait éclairer une charte d'IP à l'échelle du système. Les objectifs d'IP d'un système doivent inclure une attention particulière à l'équité et à l'accès. Lors de l'évaluation des besoins, il peut apparaître que les pratiques actuelles de collecte de données REaL SOGI déclarées par les patients doivent être révisées pour garantir leur exactitude et leur exhaustivité. Un processus visant à améliorer la collecte et la validation à l'échelle du système des données REaL SOGI autodéclarées dans le dossier médical électronique par le biais de cycles PDSA itératifs est essentiel pour éclairer ce travail. Ces données REaL SOGI stratifiées de haute fidélité aideront les équipes d'IP à identifier et à améliorer les disparités et les inégalités en matière de santé identifiées.
  
• Utilisez la visualisation des données avec des jalons et des mesures transparents . Les systèmes doivent suivre l'impact de leur stratégie d'équité et d'inclusion sur le travail de qualité et de sécurité au fil du temps. Ces mesures doivent être établies tôt et inclure des mesures de processus et de résultats à plusieurs niveaux au niveau du patient, de l'établissement et du système. Ces mesures doivent être mises à jour et affinées à mesure que l'approche du système de santé mûrit. Parmi les exemples de mesures initiales, citons le pourcentage de patients dans les données REaL SOGI autodéclarées par les patients qui choisissent « Autre » ou « Préfère ne pas divulguer », le nombre d'analyses de rentabilité réalisées au cours desquelles des préoccupations liées à l'équité ou aux préjugés ont été discutées et le pourcentage de projets d'IP présentés au conseil d'administration qui recherchent des différences à l'aide de données stratifiées REaL SOGI. Disponibles sur un tableau de bord Q&S sur l'équité, ces mesures doivent être communiquées au personnel à intervalles réguliers.

Ensemble, nous devons non seulement réimaginer le changement, mais également prendre des mesures concrètes pour intégrer l’équité dans chaque facette de la qualité et de la sécurité.

Français Louis H. Hart III, MD, est directeur de l'équité, de la qualité et de la sécurité chez New York City Health + Hospitals ( @DrLouHart ). Eric K. Wei, MD, MBA, est directeur de la qualité chez New York City Health + Hospitals ( @EricKaihwanWei ). Mona Krouss, MD, est directrice principale de la sécurité des patients chez New York City Health + Hospitals ( @KroussMD ). Jeremy Segall, MA, RDT, LCAT, est directeur du bien-être chez New York City Health + Hospitals ( @JCSegall ). Matilde Roman, JD, est directrice de la diversité et de l'inclusion chez New York City Health + Hospitals. Kwame Sheehy, MPH, MBA, est directeur de l'amélioration des performances chez New York City Health + Hospitals. Komal Bajaj, MD, MS-HPEd, est directeur de la qualité chez NYC Health + Hospitals/Jacobi ( @KomalBajajMD ).