Notions de base sur les maisons de retraite : qui est admissible, qui paie et autres informations utiles

Pourquoi c'est important

Il peut être difficile de comprendre le fonctionnement des maisons de retraite, car les normes d’éligibilité, de couverture d’assurance, etc. varient d’un État à l’autre aux États-Unis.

Dans ce deuxième article de notre série sur les maisons de retraite ( lire la première partie ici ), nous répondons à certaines questions fréquemment posées sur les structures et les fonctions des maisons de retraite.

Qui est admissible à entrer dans une maison de retraite ?

Les personnes sont admissibles au niveau de soins en maison de retraite ou en établissement de soins infirmiers (NFLOC) si elles ne peuvent pas vivre seules en toute sécurité dans la communauté. Il n'existe pas de définition fédérale du NFLOC et les règles exactes régissant le niveau de soins varient d'un État à l'autre. Malgré ce manque de cohérence, les quatre domaines suivants sont généralement pris en compte lorsqu'un État détermine le niveau de soins dont une personne a besoin : capacité fonctionnelle physique ; problèmes de santé/besoins médicaux ; déficience cognitive ; et problèmes de comportement. Dans de nombreux États, il y a eu un rééquilibrage important en faveur des services à domicile et dans la communauté et loin des soins en maison de retraite. Consultez les sites Web des États pour obtenir des informations actualisées sur les conditions d'éligibilité spécifiques.

Qui paie les soins en maison de retraite ?

Medicare est le programme fédéral d'assurance maladie pour les personnes de 65 ans ou plus aux États-Unis, certaines personnes plus jeunes handicapées et les personnes atteintes d'une maladie rénale terminale. On pense souvent à tort que Medicare paiera tous les frais des maisons de retraite. Ce n'est pas vrai.

Les soins post-aigus (PAC) ou les soins en établissement de soins infirmiers spécialisés (SNF) sont généralement couverts par Medicare ou une assurance privée jusqu'à 100 jours (100 % pendant 20 jours, puis 80 % pendant 80 jours en fonction de certains critères). Les soins de longue durée (repas, logement et pension et services de santé de base) sont souvent payés par des particuliers jusqu'à ce que les fonds soient épuisés. Une « réduction des dépenses » est la façon dont une personne bénéficiant de Medicare peut être admissible à Medicaid - un programme conjoint fédéral et étatique qui fournit une couverture santé à certaines personnes ayant des revenus et des ressources limités - même si leur revenu est supérieur à la limite Medicaid d'un État. Dans le cadre d'une réduction des dépenses, un État permet à la personne de soustraire ses dépenses médicales non couvertes et son partage des coûts (comme les primes et les franchises Medicare) de son revenu disponible. Le programme Medicaid de chaque État couvre environ 70 % des soins en maison de retraite. L'assurance soins de longue durée peut également payer les soins en maison de retraite, mais relativement peu de personnes en bénéficient.

Le coût moyen d'une maison de retraite est supérieur à 90 000 $ par an, mais ce montant varie d'un État à l'autre. De nombreuses organisations fournissent des informations sur les coûts des maisons de retraite et les tarifs journaliers de Medicaid en ligne, notamment l' American Council on Aging .

Qui supervise et réglemente la qualité et la sécurité des maisons de retraite ?

Les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) supervisent la qualité et la sécurité des maisons de retraite au niveau fédéral. Plusieurs divisions ont des réglementations qui s'appliquent aux maisons de retraite.

La Division des maisons de retraite du CMS élabore et supervise la plupart des réglementations des maisons de retraite. Le CMS délègue les enquêtes et les inspections des maisons de retraite à une organisation désignée dans chaque État, généralement la State Survey Agency (SSA). Les SSA effectuent des enquêtes annuelles, de recertification et de plainte et évaluent la conformité aux réglementations. Il existe également un programme Special Focus Facility pour un petit nombre de maisons de retraite peu performantes qui bénéficient d'une surveillance et de conseils plus intensifs sur l'amélioration de la qualité dans chaque État.

Comment mesurons-nous la qualité des maisons de retraite ?

Étant donné que les définitions de la qualité peuvent varier, les organisations fédérales, étatiques ou privées utilisent différentes méthodes pour collecter et analyser les données de qualité. Voici quelques exemples :

• Le Minimum Data Set (MDS) est un outil d'évaluation standardisé exigé par le CMS qui mesure l'état de santé des résidents des maisons de retraite. Toutes les maisons de retraite qui acceptent Medicare ou Medicaid doivent soumettre régulièrement le MDS pour que chaque résident puisse recevoir un paiement.
• Le National Healthcare Safety Network est un système électronique de signalement des infections, y compris les données COVID et autres qui sont transmises au CDC.
• Le système d'évaluation de la qualité cinq étoiles du CMS recueille des informations provenant des inspections (enquêtes), des mesures de qualité et du personnel de chaque maison de retraite et rend ces informations accessibles au public sur le site Web du CMS.
• Comparaison des soins de Medicare   permet aux utilisateurs de localiser et de comparer les données des maisons de retraite.

Que sont les réseaux d’innovation qualité-organisations d’amélioration de la qualité (QIN-QIO) ?

Les QIN-QIO se concentrent sur la collaboration avec les maisons de retraite, les États et les régions pour améliorer la qualité de vie et la qualité des soins dans tous les milieux, y compris les maisons de retraite. Les QIN-QIO disposent de leur propre poste budgétaire distinct dans le budget fédéral américain pour soutenir le programme national qui couvre les 50 États et territoires américains . Les QIN-QIO ne font pas partie des agences d'enquête des États ni du processus d'enquête. Leur objectif est l'amélioration de la qualité, le soutien, l'éducation et la formation, qui sont souvent fournis gratuitement ou à très faible coût.

Qui travaille dans les maisons de retraite ?

Les femmes constituent la majorité du personnel des maisons de retraite, en particulier les aides-soignantes, comme les aides-soignantes certifiées (CNA). ( Près de 90 % des aides-soignantes sont des femmes). Beaucoup sont des parents célibataires. Les personnes de couleur constituent la majorité du personnel des aides-soignantes aux États-Unis.

La plupart des aides-soignants ont un faible revenu. Beaucoup vivent au niveau ou près du seuil de pauvreté fédéral et près de la moitié reçoivent une forme d'aide publique. Les maisons de retraite versent généralement aux aides-soignants le salaire minimum, mais ce n'est pas nécessairement un salaire décent selon l'endroit où ils vivent. Pour cette raison, les aides-soignants travaillent souvent dans plusieurs environnements et ont plusieurs emplois. Pour de nombreux aides-soignants, l'anglais n'est pas leur langue maternelle et ils peuvent avoir une maîtrise limitée de l'anglais. Beaucoup sont des immigrants.

Quels sont les défis auxquels sont confrontés les employés des maisons de retraite ?

Les aides-soignants des maisons de retraite sont confrontés à de nombreux problèmes et à de nouvelles opportunités. La National Association of Health Care Assistants (NAHCA) a mené une enquête auprès de 1 420 aides-soignants en juillet 2023. Interrogés sur leur emploi, de nombreux aides-soignants ont indiqué que les bas salaires et avantages sociaux seraient les principales raisons pour lesquelles ils envisageaient de chercher un autre type d'emploi. Ils ont également cité des horaires instables ou inadéquats, le manque de soutien du superviseur/directeur, le manque d'avancement de carrière ou de développement professionnel et le sentiment d'être sous-estimés.

Les taux élevés de rotation du personnel (dans certains cas, plus de 100 % par an) et la nécessité d’un leadership plus fort et plus stable sont des raisons importantes pour mieux soutenir les aides-soignantes et les autres travailleurs de soins directs. La création et la mise à l’essai d’échelles ou de grilles de carrière standardisées et la fourniture de formations et d’enseignements supplémentaires sur des sujets d’intérêt pour les aides-soignantes représentent des opportunités pour promouvoir une meilleure rétention et réduire la rotation du personnel. Une autre façon de répondre aux préoccupations des aides-soignantes est de devenir une maison de retraite Age-Friendly Health Systems .

Alice Bonner, PhD, RN, est conseillère principale de l'IHI pour le vieillissement. Amanda Meier, BSW, MA, est chef de projet de l'IHI Age-Friendly Health Systems. Si vous avez des questions ou des idées sur les maisons de retraite ou sur des questions de politique connexes, n'hésitez pas à contacter Alice Bonner ( abonner@ihi.org ) ou Amanda Meier ( ameier@ihi.org ).

Vous pourriez également être intéressé par :

Les bases que nous (et les décideurs politiques) devrions connaître sur les maisons de retraite

Mettre l’accent sur ce qui compte : le cœur des soins adaptés aux personnes âgées