Declaração do IHI e do LLI sobre os riscos à segurança do paciente quando os erros médicos são criminalizados

O Institute for Healthcare Improvement (IHI) e o IHI Lucian Leape Institute (LLI) lamentam a morte trágica de um paciente no Vanderbilt University Medical Center no final de 2017 após um erro de medicação e estendemos nossas condolências à família que sofreu essa perda. Este evento demonstra os riscos inerentes e sérios envolvidos no atendimento ao paciente. Também demonstra a necessidade sempre presente de sistemas eficazes, confiáveis ​​e resilientes, e responsabilidade profissional para garantir a segurança do paciente. A decisão de acusar criminalmente a enfermeira que administrou a medicação errada de homicídio imprudente e abuso de adulto prejudicado não é uma solução.

Sabemos, por décadas de trabalho em hospitais e outros ambientes de assistência, que a maioria dos erros médicos resulta de sistemas falhos, não de profissionais imprudentes. Também sabemos que os sistemas podem aprender com os erros e melhorar, mas apenas quando esses sistemas incentivam a denúncia, reconhecem seus erros de forma transparente e são responsabilizados por esses erros.

A acusação criminal foca demais no indivíduo e em seu comportamento e desvia a atenção necessária dos problemas de nível de sistema e suas soluções. Não é assim que a segurança é alcançada na assistência médica.

A segurança do paciente melhora em organizações com culturas justas e imparciais que valorizam a transparência, a abertura, a honestidade, o aprendizado e a responsabilização no nível do sistema e do indivíduo. A criminalização do erro médico cria ambientes e culturas de medo e culpa que são diretamente contraproducentes para a segurança do paciente e reverte o progresso arduamente conquistado que foi feito por profissionais de saúde em todo o mundo. Simplificando, essa acusação torna os pacientes menos seguros.

Criar mais medo em uma força de trabalho de saúde já esticada ao seu ponto de ruptura pela pandemia da COVID-19 é a última coisa de que nossos sistemas precisam. Todos os profissionais de saúde, e especialmente enfermeiros, precisam sentir nosso apoio agora. Eles não devem ser levados a temer que um erro lhes custe o sustento. Isso só servirá para afastar mais pessoas da profissão e torná-la menos desejável para a próxima geração de cuidadores.

Este caso já prejudicou a segurança do paciente. Se esta prática fosse repetida em casos futuros de um erro grave ou fatal, haveria mais danos, menos transparência, menos responsabilização e mais vidas perdidas. Em vez disso, este caso deveria ser um chamado de atenção para os líderes do sistema de saúde que precisam identificar proativamente falhas e riscos do sistema e prevenir danos aos pacientes e àqueles que cuidam deles.

No espírito de melhoria e com base em muitos anos de experiência e pensamento cuidadoso, oferecemos algumas orientações sobre a melhor forma de responder a um evento adverso clínico sério. Essas recomendações estão enraizadas no conceito de “cultura justa” e sua ênfase principal na responsabilização e aprendizagem em nível de sistema:

• Minimizar danos adicionais ao paciente e aliviar o sofrimento;
• Relate o erro de forma transparente às autoridades administrativas e clínicas e à equipe de atendimento ao paciente assim que for descoberto que ocorreu;
• Comunique de forma transparente ao paciente e sua família sobre o dano sofrido pelo paciente, incluindo o que aconteceu, por que aconteceu e o que está sendo feito para evitar que aconteça novamente;
• Peça desculpas à família e à comunidade, demonstrando claramente pesar pelo ocorrido e determinação para evitar incidentes semelhantes no futuro;
• Fornecer suporte imediato e de longo prazo a todos os funcionários envolvidos;
• Garantir que o conselho de administração e a liderança sejam imediatamente alertados e estejam ativamente envolvidos na compreensão do motivo da falha dos sistemas e na melhor forma de usar o evento como uma oportunidade de aprendizado para melhorar os sistemas de segurança;
• Investigue minuciosamente o incidente e baseie essa investigação em valores organizacionais, integridade e compromisso de fazer a coisa certa;
• Acompanhar para garantir que as lições aprendidas sejam incorporadas para melhorar o sistema de forma oportuna e iterativa; e
• Preste tanta atenção aos quase acidentes quanto aos incidentes de segurança graves que resultam em danos, para que o sistema antecipe os riscos proativamente em vez de permanecer em modo reativo.

Institute for Healthcare Improvement (IHI)
IHI Lucian Leape Institute