Por que isso importa
Três meses antes da pandemia surgir pela primeira vez nos EUA, Gregg S. Meyer, MD, MSc, ajudou a anunciar que o Mass General Brigham (Boston, Massachusetts) estava lançando uma grande iniciativa de saúde digital. Muito do que era esperado que levasse anos aconteceu quase da noite para o dia por causa dos protocolos da COVID-19. Agora presidente da Divisão Comunitária e vice-presidente executivo de Cuidados Baseados em Valor do Mass General Brigham, Meyer descreve na entrevista a seguir as complexidades e possibilidades de fornecer cuidados virtuais. Ele foi um dos copresidentes do painel de especialistas do IHI Lucian Leape Institute que contribuiu para o white paper IHI Telemedicine: Ensuring Safe, Equitable, Person-Centered Virtual Care .
Como a assistência médica pode priorizar a segurança do paciente na telemedicina?
A chave é fazer algumas perguntas importantes: Como podemos usar telessaúde, telemedicina e atendimento digital como ferramentas para abordar lacunas de segurança? Quais são as lacunas potenciais que estão sendo criadas pelo uso dessas ferramentas para fornecer atendimento? Quais são os riscos de fornecer atendimento remotamente?
Na ciência da segurança, você quer ter uma visão equilibrada dos benefícios e riscos. A telemedicina pode ser usada para corrigir lacunas na segurança — por exemplo, a capacidade de realmente ver quais medicamentos os pacientes estão tomando, pedindo que usem seus smartphones ou tablets para nos mostrar o que há em seu armário de remédios. Ao mesmo tempo, precisamos identificar quando o atendimento virtual é mais apropriado e quando precisamos estar cara a cara, e é importante considerar questões que podem ser introduzidas ao se comunicar virtualmente.
Sua organização, Mass General Brigham, lançou uma grande iniciativa de saúde digital no final de 2019. Como a pandemia de COVID-19 influenciou a parte de telemedicina dessa iniciativa?
Começamos a iniciativa após observar como outros setores da economia estão mudando fundamentalmente a forma como interagem com indivíduos e outras organizações usando tecnologia — a maioria das interações é digital. A capacitação tecnológica surgiu ao mesmo tempo que a demanda do consumidor. Por exemplo, os consumidores hoje em dia esperam poder fazer transações bancárias ou comprar mantimentos online. Nossa organização reconheceu que a capacitação digital era o que as pessoas também queriam e esperavam em assistência médica, e as ferramentas ficaram boas o suficiente para dar suporte a mais recursos virtuais. O Mass General Brigham também fez um grande investimento em um prontuário eletrônico de saúde empresarial e reconheceu que o atendimento virtual é uma maneira de obter mais valor dessa tecnologia.
Então, desenvolvemos um plano convincente e bem ritmado para implementar o atendimento virtual ao longo de um período de dois a três anos, começando em 2019. Antes da pandemia, 0,2% de todas as visitas eram virtuais. A pandemia chegou e, em seis semanas, 62% de todas as visitas estavam sendo feitas virtualmente. Nós aumentamos a escala na velocidade da luz. Na verdade, em um período de seis semanas, realizamos mais do que esperávamos realizar em três anos.
Acho que duas coisas principais permitiram isso. Primeiro, a necessidade esmagadora estimulada pela pandemia removeu muitas das barreiras e políticas envolvidas na implementação do atendimento virtual porque as pessoas não podiam ir ao hospital e estávamos essencialmente fechados para pacientes ambulatoriais, mas tínhamos que atender à necessidade. Isso criou um clima de movimentação muito rápida. Segundo, era essencial que nosso sistema de saúde já tivesse esse plano em andamento para implementar mais atendimento virtual. Fizemos os investimentos iniciais fundamentais em atendimento virtual para que pudéssemos nos mover muito rapidamente e, sem surpresa, ele pegou. Mesmo quando as pessoas puderam voltar ao hospital, a proporção de visitas virtuais diminuiu, mas não aos níveis pré-pandêmicos. As visitas virtuais estão atualmente oscilando em algum lugar entre 20% e 30%, mais alto em algumas áreas como psiquiatria — onde muitos pacientes gostam de atendimento virtual ainda mais do que presencial — e não tão alto em outras áreas onde o atendimento pode não ser tão fácil de fornecer virtualmente (por exemplo, em casos em que exames físicos são necessários). A pandemia é um acelerador incrível do atendimento virtual, principalmente para organizações que já fizeram investimentos fundamentais e deixaram bem claro que não voltaremos a ser o que éramos antes.
Figura 1. Estrutura para garantir uma telemedicina segura, equitativa e centrada na pessoa
Segurança psicológica e emocional é um dos seis elementos do IHI Framework for Ensuring Safe, Equitable, Person-Centered Telemedicine (Figura 1). Quais práticas ou comportamentos podem ajudar organizações e profissionais a abordar a segurança psicológica e emocional na telemedicina?
No passado, oferecíamos cuidados a pacientes internados, em um ambiente ambulatorial ambulatorial ou talvez até mesmo em casa. Agora, há uma maneira totalmente nova de prestar cuidados — cuidados hospitalares, ambulatoriais e virtuais. Temos muito a aprender para fornecer cuidados virtuais que sejam seguros e garantam uma boa experiência. Por exemplo, estar ciente de coisas como você está sendo convidado para a casa de alguém por meio da tecnologia. Essa é uma ótima oportunidade de aprendizado, mas também é um pouco invasiva. Você precisa estar ciente dessas coisas e entender as limitações e o que você pode perder com uma visita virtual.
Uma vantagem é que os pacientes dizem que os clínicos geralmente têm mais contato visual em uma visita virtual porque, durante uma visita presencial, muitas vezes nos viramos para olhar para o computador. Uma desvantagem de uma visita virtual, no entanto, é não poder ver a linguagem corporal do paciente também. Fazer com que o atendimento virtual pareça seguro envolve estar ciente de que o paciente está lhe dando uma janela para sua vida, e você precisa ter certeza de que o paciente está confortável com isso. Os clínicos também podem precisar explicar as coisas de forma um pouco diferente ao usar o atendimento virtual. Por exemplo, você não pode demonstrar algo tão claro quanto pode pessoalmente. Você também pode precisar verificar com mais frequência se o paciente ouviu as coisas de forma consistente e se ele realmente entendeu sua linguagem.
Uma maneira de garantir a segurança psicológica é que tanto os pacientes quanto os provedores concordem sobre o que podemos realizar juntos, nessa interação virtual, e também sobre o que vamos abrir mão. Ambos precisam se tratar respeitosamente e os pacientes precisam ser capazes de dizer quando não estão confortáveis — por exemplo, poder desligar o vídeo ou ser explicitamente questionado pelo clínico se a visita pode ser gravada, se necessário. Essa é uma discussão que os clínicos precisam ter com os pacientes. O conceito do que “maneira webside” implica é importante, especialmente ser gentil e atencioso sobre de onde outra pessoa está vindo, e fazer isso em um mundo digital requer atenção.
Outra vantagem das visitas virtuais é que elas facilitam a inclusão dos filhos ou outros entes queridos de um paciente — particularmente de um paciente idoso — na visita e nas conversas sobre seus cuidados. É muito perturbador para um ente querido marcar uma visita presencial. Mas o cuidado virtual facilita a inclusão de alguém que pode estar do outro lado do país. Isso é incrivelmente poderoso.
Por outro lado, muitas das vantagens do atendimento virtual têm desvantagens que precisam ser cuidadosamente consideradas, como privacidade do paciente, estilo de comunicação e gravação de visitas virtuais. A gravação, por exemplo, torna mais fácil para os pacientes lembrarem dos detalhes do que precisam fazer em seguida e terem acesso à gravação após a visita para si próprios e talvez para compartilhar com um membro da família. Isso pode ser muito útil, desde que seja feito com permissão. O outro lado dessa vantagem é proteger o conforto e a privacidade do paciente.
O que te entusiasma sobre o futuro da telemedicina?
Um ganho significativo do uso de visitas virtuais é que os clínicos podem entender melhor o contexto de um paciente. Tive pacientes que basicamente me deram um tour pelo seu espaço pessoal, e eu posso perguntar a eles: "O que tem na geladeira? O que tem no armário de remédios?" Agora estamos essencialmente fazendo visitas domiciliares virtuais de forma eficiente e em escala. Outro aspecto empolgante é que o atendimento virtual apresenta outra maneira de incentivar a coprodução e a participação do paciente em seu atendimento.
Quais suposições sobre telemedicina precisam ser desafiadas?
Muitas vezes subestimamos a capacidade das pessoas de interagir digitalmente e frequentemente presumimos que pessoas de uma certa idade podem se sentir menos confortáveis com o uso da tecnologia. Na minha experiência trabalhando em um sistema de saúde e como médico de atenção primária, eu era cético sobre a utilidade de algumas ferramentas digitais ou se os pacientes usariam o portal para interagir conosco de forma assíncrona. Essa preocupação era infundada. Descobri que quando pedimos aos pacientes, muitos dos quais eram idosos e tinham acesso limitado à banda larga, para preencher uma pesquisa antes da visita, muitos vieram para suas visitas e tiveram essas pesquisas concluídas. Perguntei a um paciente como ele fez isso. Ele respondeu que não tinha acesso à internet, mas a biblioteca da cidade tem, e três ou quatro dias antes de sua consulta, ele iria à biblioteca para preencher a pesquisa. Se ele precisasse de ajuda, os bibliotecários ou outra pessoa na biblioteca ou às vezes seus netos forneceriam ajuda.
Às vezes, também subestimamos o que podemos fazer virtualmente para examinar as pessoas. Posso fazer um teste formal em um escritório que não consigo reproduzir exatamente na casa de alguém, mas posso fazê-los subir um lance de escadas com o telefone na mão para ouvir se estão com falta de ar. Posso observá-los atravessar a sala e navegar pela casa. Posso fazê-los fazer algumas manobras relativamente simples e conseguir entender um pouco melhor o que está acontecendo.
Quais são algumas das questões de equidade na telemedicina que os cuidados de saúde precisam abordar?
Temos sempre que pensar nas pessoas que não têm acesso a telas inteligentes. Como vamos cuidar delas? Às vezes, isso significa usar o telefone antigo. Também precisamos defender o acesso à banda larga. A banda larga deve ser um direito humano tanto quanto ter água encanada e eletricidade.
Nota do editor: Esta entrevista foi editada por questões de tamanho e clareza.
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