Destaques
- Processo de revisão de eventos de Análise de Causa Raiz e Ações (RCA2)
- Instruções, exemplo e modelo da ferramenta Hierarquia de Ações
A análise de causa raiz (ACR) é um processo amplamente utilizado por profissionais de saúde para aprender como e por que os erros ocorreram, mas houve inconsistências no sucesso dessas iniciativas.
Para identificar as melhores práticas em torno de RCAs e desenvolver diretrizes para ajudar os profissionais de saúde a padronizar o processo e melhorar a maneira como eles investigam erros médicos, eventos adversos e quase acidentes, nos concentramos no objetivo final: prevenir danos futuros. A prevenção requer que ações sejam tomadas, e por isso renomeamos o processo para Root Cause Analyses and Actions, ou RCA 2 (RCA “ao quadrado”) para enfatizar esse ponto.
O propósito do RCA 2 é identificar e implementar melhorias sustentáveis baseadas em sistemas que tornem o atendimento ao paciente mais seguro em ambientes em todo o continuum de atendimento. A abordagem é dupla:
- Identificar metodologias e técnicas que levarão a uma RCA 2 mais eficaz e eficiente
- Fornecer ferramentas para avaliar revisões individuais do RCA 2 para que falhas significativas possam ser identificadas e corrigidas para atingir o objetivo final de melhorar a segurança do paciente
A intenção de uma revisão RCA 2 é identificar vulnerabilidades do sistema para que elas possam ser eliminadas ou mitigadas; a revisão não deve ser usada para focar ou abordar o desempenho individual, uma vez que o desempenho individual é um sintoma de problemas maiores baseados em sistemas.
Após concluir o processo de investigação e análise do RCA 2 , as equipes do RCA 2 trabalham para identificar ações corretivas para mitigar as causas raiz do evento adverso. Uma ferramenta como a Hierarquia de Ações auxiliará as equipes clínicas a identificar quais ações terão o efeito mais forte para uma melhoria bem-sucedida e sustentada do sistema.
*NOTAS:
- Antes de preencher os modelos, primeiro salve os arquivos PDF no seu computador. Depois, abra e use essa versão da ferramenta. Caso contrário, suas alterações não serão salvas.
- O IHI não endossa nenhum software ou treinamento para o processo RCA 2 que não seja fornecido diretamente pelo IHI.
Como citar estes documentos:
RCA 2 : Melhorando análises de causa raiz e ações para prevenir danos . Boston: National Patient Safety Foundation; 2015.
Patient Safety Essentials Toolkit: Action Hierarchy Tool . Boston: Institute for Healthcare Improvement; 2019. (Disponível em ihi.org)
Informações adicionais
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