Declaración de IHI y LLI sobre los riesgos para la seguridad del paciente cuando los errores médicos se criminalizan
El Institute for Healthcare Improvement (IHI) y el IHI Lucian Leape Institute (LLI) lamentan la trágica muerte de un paciente en el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt a finales de 2017 después de un error de medicación y expresamos nuestro más sentido pésame a la familia que sufrió esta pérdida. Este evento demuestra los riesgos inherentes y graves que implica la atención al paciente. También demuestra la necesidad siempre presente de sistemas eficaces, confiables y resilientes, y de responsabilidad profesional para garantizar la seguridad del paciente. La decisión de acusar penalmente a la enfermera que le administró el medicamento equivocado por homicidio imprudente y abuso de un adulto deteriorado no es un remedio.
Sabemos por décadas de trabajo en hospitales y otros entornos de atención que la mayoría de los errores médicos son el resultado de sistemas defectuosos, no de profesionales imprudentes. También sabemos que los sistemas pueden aprender de los errores y mejorar, pero sólo cuando esos sistemas fomentan la presentación de informes, reconocen de forma transparente sus errores y se responsabilizan de ellos.
El procesamiento penal se centra demasiado en el individuo y su comportamiento y desvía la atención necesaria de los problemas a nivel del sistema y sus soluciones. No es así como se logra la seguridad en la atención sanitaria.
La seguridad del paciente mejora en organizaciones con culturas justas y equitativas que valoran la transparencia, la apertura, la honestidad, el aprendizaje y la responsabilidad a nivel individual y del sistema. La criminalización del error médico crea entornos y culturas de miedo y culpa que son directamente contraproducentes para la seguridad del paciente y revierte el progreso logrado con tanto esfuerzo por los profesionales de la salud en todo el mundo. En pocas palabras, este procesamiento hace que los pacientes estén menos seguros.
Crear más miedo en una fuerza laboral de salud que ya está al límite por la pandemia de COVID-19 es lo último que nuestros sistemas necesitan. Todos los trabajadores de la salud, y especialmente las enfermeras, necesitan sentir nuestro apoyo ahora mismo. No se les debe hacer temer que un error les cueste su sustento. Esto sólo servirá para alejar más a la profesión y hacerla menos deseable para la próxima generación de cuidadores.
Este caso ya ha dañado la seguridad del paciente. Si esta práctica se repitiera en futuros casos de error grave o fatal, habría más daños, menos transparencia, menos responsabilidad y más vidas perdidas. Más bien, este caso debería ser una llamada de atención para los líderes de los sistemas de salud que necesitan identificar de manera proactiva las fallas y los riesgos del sistema y prevenir daños a los pacientes y a quienes los cuidan.
Con un espíritu de mejora y basándose en muchos años de experiencia y una reflexión cuidadosa, ofrecemos algunas orientaciones sobre la mejor manera de responder a un evento clínico adverso grave. Estas recomendaciones tienen sus raíces en el concepto de “cultura justa” y su énfasis clave en la rendición de cuentas y el aprendizaje a nivel del sistema:
- Minimizar mayores daños al paciente y aliviar el sufrimiento;
- Informar de forma transparente el error a las autoridades administrativas y clínicas y al equipo de atención del paciente tan pronto como se sepa que ha ocurrido;
- Comunicar de forma transparente al paciente y su familia sobre el daño que experimentó, incluido lo que sucedió, por qué sucedió y qué se está haciendo para evitar que vuelva a suceder;
- Pedir disculpas a la familia y a la comunidad, expresando claramente su arrepentimiento por el incidente y su determinación de evitar incidentes similares en el futuro;
- Proporcionar apoyo inmediato y a largo plazo a todo el personal involucrado;
- Asegurar que la junta directiva y el liderazgo sean alertados de inmediato y participen activamente en comprender por qué fallaron los sistemas y cuál es la mejor manera de utilizar el evento como una oportunidad de aprendizaje para mejorar los sistemas de seguridad;
- Investigar a fondo el incidente y basar esa investigación en los valores, la integridad y el compromiso de la organización de hacer lo correcto;
- Dar seguimiento para garantizar que las lecciones aprendidas se incorporen para mejorar el sistema de manera oportuna e iterativa; y
- Preste tanta atención a los cuasi accidentes como a los incidentes de seguridad graves que resultan en daños para que el sistema anticipe los riesgos de manera proactiva en lugar de permanecer en modo reactivo.
Instituto para la mejora de la atención sanitaria (IHI)
Instituto IHI Lucian Leape