Por qué es importante
Foto de Kalle Kortelainen | desempaquetar
Mientras el Institute for Healthcare Improvement (IHI) celebra nuestro 30.º aniversario, es un momento tanto de celebración como de reflexión. En la siguiente entrevista, el presidente emérito y miembro principal del IHI, Don Berwick, comparte las historias detrás de algunas de las ideas y avances más importantes del IHI en las últimas tres décadas.
El modelo colaborativo de Breakthrough Series es uno de los principales enfoques de IHI para el aprendizaje y la acción colaborativos. El modelo convoca a un grupo de organizaciones de atención médica durante un período específico para abordar un área de mejora enfocada.
Berwick: Estuve en una reunión en Detroit con uno de mis principales mentores, Paul Batalden [en 1994]. Fue una reunión de la Red de Mejora de la Práctica Grupal que había establecido con [ex miembro de la junta directiva de IHI] Vin Sahney. Estábamos sentados uno al lado del otro y Paul empezó a dibujar en un mantel individual de papel. Dijo: "Creo que podemos unir a la gente para trabajar en pos de la acción". Hizo un diagrama de lo que se convirtió en la Serie Breakthrough. La idea de Paul era elegir algunos temas, organizar organizaciones para desarrollar equipos y luego ayudarlos a actuar juntos. Luego, se iban a casa, ponían en práctica algunas ideas nuevas con pruebas de cambio, aprendían, volvían a estar juntos, aprendían, volvían. La idea era probar estas innovaciones en ciclos de aprendizaje y mejora.
Me entusiasmó mucho la idea de Paul porque vi un mecanismo para el trabajo multiorganizacional. Podemos hacer más juntos que por separado. El enfoque temático y la acción rápida son importantes. El ritmo importa. Me llevé el mantel individual en el avión a casa y dibujé más detalles en mi propia versión. Lo llevé a la oficina de IHI y le pregunté a Penny Carver, una de las primeras empleadas de IHI: "Penny, ¿qué opinas de esto?" En aproximadamente dos semanas, Penny había convertido el boceto del mantel individual en un proyecto completo y lo lanzamos.
Encontramos a Bruce Flamm, un obstetra y ginecólogo muy destacado de Kaiser Permanente, y a un par de personas más en todo el país para que aportaran su experiencia como profesores a nuestro primer proyecto para reducir las tasas de cesáreas. En un período de tiempo increíblemente corto, logramos mejoras colaborativas en más de dos docenas de hospitales colaboradores. En programas posteriores de Breakthrough Series, con otros grupos de hospitales y clínicas, trabajamos en tiempos de espera, asma y cirugía cardíaca. Con el tiempo, el modelo de mejora colaborativa se ha convertido en un pilar a nivel global. Lo utilizan muchas organizaciones que lo han hecho suyo. Hoy en día, apostaría a que muchas personas involucradas en proyectos innovadores de colaboración en torno al trabajo no conocen los orígenes del modelo en IHI.
Paquetes de atención basada en evidencia : un paquete es un conjunto de intervenciones basadas en evidencia para un segmento de pacientes o población y entorno de atención definidos. La implementación confiable de un paquete puede producir resultados significativamente mejores que si las intervenciones se implementaran por separado.
Berwick: Hay muchas cosas que no sabemos hacer en el ámbito de la atención médica, pero algunas sí sabemos. Por ejemplo, una fuerte evidencia científica sugiere que una forma particular de preparar un sitio para la introducción de una vía venosa central previene infecciones. Existe una forma basada en evidencia de manejar un catéter urinario. Existe una manera de administrar antibióticos de forma segura.
En el pasado, la mayoría de las métricas y enfoques de dichos procedimientos estándar basados en evidencia analizaban cada paso componente por separado. Por ejemplo, al cuidar a un paciente diabético, revise el pie en busca de úlceras o pulso. Compruebe el funcionamiento de los riñones. Examina las retinas. Controlar. Controlar. Luego, a mediados de la década de 1990, un internista de HealthPartners en Minneapolis dijo: “Espera un momento. Debería ser todo o nada”. Es decir, si se supone que usted debe revisar los ojos, los pies, el azúcar en la sangre y los riñones de un paciente diabético, no recibe crédito parcial por hacer parte de ello. O lo has hecho todo o no lo has hecho todo. Era una visión de excelencia de todo o nada. Eso tiene sentido técnicamente, ya que a veces hay que hacer todo el paquete para obtener el resultado. Un televisor con 1.000 piezas al que le falta una pieza crucial no funciona al 99,9 por ciento. Es un televisor roto.
Carol Haraden era una de nuestras expertas en seguridad del paciente en ese momento. Creo que fueron Carol, uno de los mejores profesores que jamás haya tenido el IHI, y algunos de sus colegas quienes comenzaron a desarrollar la idea de definir el conjunto de cosas que deberían suceder. Llámelo paquete y piense en el soporte de implementación y las métricas adjuntas al paquete, en lugar de adjuntarlas a los elementos individuales.
La Iniciativa Pursuing Perfection fue un programa de demostración de ocho años (2001 a 2008) cuyo objetivo era aprender si las organizaciones de atención médica podían lograr mejoras espectaculares en el desempeño de toda su organización y cómo hacerlo .
Berwick: En 1999, el Instituto de Medicina (IOM) publicó To Err Is Human . Dos años más tarde, la OIM publicó Cruzando el abismo de la calidad . Tuve la buena suerte de formar parte del comité que redactó esos informes. Unos años después de su primera aparición, el informe Cruzando el abismo de la calidad se había convertido esencialmente en el documento constitutivo del movimiento por la calidad de la atención sanitaria en todo el mundo. Es una visión integral de la naturaleza de los defectos que tenemos en la atención médica, los rediseños necesarios y la teoría detrás de esos rediseños. Es una visión sistémica de las rutas hacia la excelencia utilizando ciencia moderna de calidad. En mi opinión, es un informe sorprendentemente importante, pero es difícil [de ponerlo en práctica].
Aproximadamente dos años después de que apareciera [ To Err Is Human ], la Fundación Robert Wood Johnson (RWJF) preguntó al IHI si podíamos encontrar organizaciones dispuestas a tomar el informe Cruzando el abismo de la calidad y convertirlo en la carta para el rediseño organizacional. Llamamos al proyecto "Persiguiendo la perfección" porque ese era el nivel que buscábamos. Era como pensar todo o nada a nivel organizacional. RWJF apoyó a siete organizaciones en Estados Unidos. Cuatro en el Reino Unido, uno en Suecia y uno en los Países Bajos también se unieron por su cuenta.
Estas organizaciones eran serias. Sus directores ejecutivos estaban comprometidos. Tenían un liderazgo de primer nivel a nivel ejecutivo en sus equipos. Lo primero que aprendimos fue que, a pesar de ser organizaciones ambiciosas y exitosas, no entendían los conceptos básicos de mejora y no tenían un enfoque para la mejora sistémica. Pasamos un año enseñando lo básico y luego, una por una, las organizaciones comenzaron a lograr enormes avances. Nadie llegó hasta allí, pero de allí surgieron líderes como Uma Kotagal del Centro Médico del Hospital Infantil de Cincinnati y muchos otros que se convirtieron en profesores del IHI y maestros globales en este campo. Fue un proyecto maravilloso.
Siguiendo el modelo de una campaña electoral, la Campaña 100.000 Vidas fue una iniciativa de 18 meses lanzada en diciembre de 2004 que tenía como objetivo reducir significativamente la morbilidad y la mortalidad en los hospitales estadounidenses.
Berwick: Mi hijo Dan había trabajado en campañas políticas durante muchos años. Pasé algún tiempo con él un fin de semana mientras trabajaba en una campaña presidencial. Creo que me dijo que habían movilizado gente para tocar 60.000 puertas en el centro de Florida en un fin de semana. Le dije: "¿Cómo diablos haces eso, Dan?"
Dijo que había cinco elementos básicos en una campaña: plataforma, operaciones de campo, recaudación de fondos, comunicaciones y medición. Dan habló sobre la necesidad de centrarse en objetivos claros para obtener resultados. Él fue quien primero me dijo: “Algunos no es un número. Pronto no es el momento” [que se convirtió en el eslogan de la Campaña 100.000 Vidas]. En una elección, “algunos” no es un número porque el número es el 50 por ciento más un voto. “Pronto” no es un momento porque es el día de las elecciones. Todo en una campaña se organiza en torno a ese número y ese momento.
Recuerdo regresar a la oficina de IHI y decir: "Creo que podríamos hacer esto". Armamos una plataforma de seis cambios enfocados en la seguridad del paciente. Teníamos un equipo de jóvenes encabezados por el brillante Joe McCannon. Alexi Nazem dirigió nuestras operaciones de campo. Madge Kaplan organizó las comunicaciones. Andy Hackbarth inició un programa de medición.
Uno de los aspectos clave de la Campaña 100.000 Vidas fue que invitamos a organizaciones a unirse a nosotros. No le ordenas a alguien que esté en una campaña. Los invitas a unirse a ti. Y la respuesta fue eléctrica. Nunca he visto tanta abundancia, motivación e interés como cuando anunciamos el inicio de la Campaña 100.000 Vidas.
También llevamos mucho calor. Cuando finalmente hicimos nuestra estimación de los resultados de la Campaña, algunos críticos de la comunidad científica dijeron que no estaba suficientemente respaldada por los datos y que los resultados no fueron auditados. Si bien es cierto que no sabemos el número exacto de vidas salvadas, les diré que los resultados culturalmente y en términos de energía hacia la mejora fueron sorprendentes.
El Triple Objetivo es un marco para optimizar el desempeño del sistema de salud que persigue simultáneamente tres dimensiones: mejorar la experiencia de las personas bajo atención; mejorar la salud de las poblaciones; y reducir el costo per cápita de la atención médica.
Berwick: En 2005, dos de nuestros profesores más importantes de todos los tiempos se acercaron a mí: John Whittington, un médico profundamente involucrado en Pursuing Perfection, y Tom Nolan, probablemente el mentor científico más importante que he tenido en mi vida. Tom, Lloyd Provost, Ron Moen, Kevin Nolan, Jerry Langley y Cliff Norman fueron colegas de Associates in Process Improvement [desarrolladores del Modelo de Mejora ] y proporcionaron el núcleo intelectual de los enfoques científicos del IHI para la mejora durante aproximadamente 20 años. período.
Whittington y Nolan se acercaron a mí y me dijeron: "No estamos pensando de manera suficientemente sistémica en los objetivos". El informe Cruzando el abismo de la calidad estableció los objetivos de lo que debería ser la atención médica: segura, eficaz, centrada en el paciente, oportuna, eficiente y equitativa. Esos seis objetivos se habían vuelto canónicos, pero Whittington y Nolan dijeron: “Todo eso se trata de tratar al individuo cuando tiene una necesidad. ¿Pero de dónde vino la necesidad? ¿Por qué les dio un infarto? ¿Por qué están deprimidos? ¿Por qué le rompieron un brazo? ¿Por qué sufrieron un derrame cerebral? Dijeron que tenemos que hacer algo más que tratar lo que sale mal. Necesitamos avanzar hacia arriba para abordar el sistema causal, que hoy llamamos determinantes sociales de la salud. Dijeron que necesitamos una red de tres componentes: mejor atención para las personas, mejor salud para las poblaciones y menor costo per cápita. Pensé entonces, y pienso ahora, que el Triple Objetivo es el conjunto correcto de metas o objetivos para nuestro sistema. Para el cuidado de la salud, definen nuestra razón de ser.
Más tarde, Tom y John me dieron el honor de permitirme unirme a ellos en la autoría de un artículo en Health Affairs que introducía el Triple Objetivo y que cobró fuerza. Hoy en día, puedes viajar por todo el mundo y encontrarás el Triple Objetivo como marco utilizado en organizaciones e incluso en naciones. El mérito es de John Whittington y Tom Nolan, autores de probablemente uno de los marcos más importantes que jamás haya producido el IHI.
La IHI Open School es una colección de docenas de cursos en línea y más de mil capítulos presenciales en todo el mundo que brinda oportunidades de aprendizaje para más de 950.000 estudiantes, residentes y profesionales de la salud.
Berwick: Allá por 1989 y 1990, el grupo de amigos que estaban descubriendo a Deming y trabajando en el proyecto de demostración [que eventualmente se convirtió en IHI] desarrolló un plan estratégico para apuntar a cuatro sectores: aquellos que lideran los sistemas de atención médica, el público en general, los investigadores. y profesores. Dijimos: "Si cambiamos esos cuatro componentes de la atención médica, comenzaremos a cambiar el sistema". Avanzamos rápidamente con las personas que brindan atención médica. No tuvimos mucho éxito en llamar la atención del público. Teníamos mucha investigación en marcha, pero las facultades de medicina y enfermería tardaron mucho en captar la ciencia moderna de mejora. ¿Razones? Sus planes de estudios ya están llenos. Las ciencias de la mejora no tienen el pedigrí clásico. No existe un Premio Nobel en ciencias de la mejora y no se puede ser profesor en ese campo. Lo haces en ingeniería, pero no en atención médica.
Nos golpeamos la cabeza durante años no precisamente contra un muro de piedra, pero sí contra un obstáculo bastante difícil. Y luego, alrededor de 2008, empezamos a darnos cuenta de que podíamos iniciar nuestra propia escuela virtual. En ese momento, las campañas digitales se convirtieron en la forma que había que organizar para las elecciones. Entonces dijimos: “Vamos a empezar una escuela. Si las facultades de medicina no cambian, comencemos la nuestra propia. De hecho, ¡comencemos nuestra propia escuela de enfermería, escuela de farmacia, escuela de ingeniería y escuela de administración!
Estábamos discutiendo esto en el Foro Internacional IHI/BMJ sobre Calidad y Seguridad en la Atención Médica de ese año en París con un grupo de estudiantes. Dijimos: "¿Qué pasaría si organizáramos una escuela virtual para estudiar ciencias de la mejora?" Encuestamos a 1.700 estudiantes profesionales y les hicimos preguntas sencillas: ¿Está interesado en la ciencia de la mejora? ¿Lo estás aprendiendo donde estás ahora? ¿Quieres aprender sobre ciencias de la mejora por disciplina o junto con estudiantes de otras disciplinas? De manera abrumadora, el 85 o el 90 por ciento de los encuestados indicaron que querían aprender más sobre la mejora, que no lo estaban aprendiendo en la escuela y que querían aprenderlo con personas de otras disciplinas, no en silos disciplinarios.
La Escuela Abierta despegó como un cohete. Hoy en día, hay cerca de un millón de personas en casi 100 países matriculadas en la Escuela Abierta. Y ahora el IHI está entrando en una era estratégica en la que creo que el tipo de arquitectura de Escuela Abierta puede ser más que un simple programa. Podría ser el núcleo del IHI. Creo que representa la modernización y democratización del aprendizaje a bajo costo.
Nota del editor: esta entrevista ha sido editada para mayor extensión y claridad.
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