La participación de la comunidad es esencial para desarrollar estándares de atención en caso de crisis de COVID-19
Por qué es importante
La COVID-19 ha desvelado los problemas de atención médica de los que muchos de nosotros nunca pensamos que tendríamos que preocuparnos. Esto incluye estándares de atención de crisis (CSC), que se promulgan cuando las necesidades de los pacientes, causadas por una catástrofe importante o una pandemia, superan los recursos disponibles para brindar atención adecuada a todos los que la necesitan. Los formuladores de políticas y los sistemas de atención médica están emitiendo y discutiendo políticas de crisis en caso de que sean necesarias en el futuro. La pandemia de COVID-19 está poniendo de relieve que la mayoría de las CSC no tienen en cuenta las desigualdades sociales y de salud.
¿Cómo podría evolucionar CSC en Estados Unidos para promover la equidad y ganar mayor confianza y aceptación en tiempos difíciles? La Hora de Aprendizaje Virtual del IHI sobre COVID-19 y Estándares de Atención en Crisis se centró en explorar esta pregunta y otras consideraciones. Los invitados especiales incluyeron a Christine Cassel, MD, profesora de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de California en San Francisco, y Dan Hanfling, vicepresidente de In-Q-Tel y coautor de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina. Comité Permanente sobre Enfermedades Infecciosas Emergentes y Amenazas para la Salud del Siglo XXI.
Si bien algunas personas nunca podrían haber imaginado una situación tan catastrófica como la actual pandemia de COVID-19, Dan Hanfling y otros han estado pensando en escenarios como este durante muchos años. Bajo los auspicios de las Academias Nacionales (originalmente el Instituto de Medicina), participó en un comité que desarrolló un Marco para la Respuesta a Desastres Catastróficos específicamente para emergencias de salud pública a gran escala entre la primera y la segunda ola de la pandemia H1N1 hace una década.
Según Hanfling, este panel multidisciplinario de médicos, especialistas en ética, abogados de salud pública y otros abordó tres preguntas:
- ¿Quién debería recibir atención cuando no todos los pacientes pueden recibir atención en un evento catastrófico?
- ¿Cómo se deben tomar decisiones sobre quién tiene acceso a la atención?
- ¿Debería cambiar el estándar de atención para reflejar que la atención cambiará en tales circunstancias?
El comité definió los estándares de atención de crisis como un cambio sustancial en las operaciones habituales de atención médica hecho necesario por una emergencia generalizada. Anticiparon, entre otras cosas, la importancia de la conservación, sustitución y adaptación que se ha vuelto central para la respuesta al COVID-19, particularmente en lo que respecta al equipo de protección personal.
Utilizando una imagen inspirada en el Monumento a Lincoln que aparece en un informe de la OIM de 2012 sobre estándares de atención en crisis , Hanfling señaló que los fundamentos del marco son consideraciones éticas y el estado de derecho. Describió la ubicación deliberada de cada paso. "No se puede hablar de la implementación de la toma de decisiones sobre la asignación de recursos escasos sin [involucrar] a los médicos, enfermeras y otras personas que están en las trincheras, junto a los pacientes, tomando y ayudando a tomar esas decisiones", dijo Hanfling.
También enfatizó la importancia del compromiso comunitario. “La comunidad tiene valores que quiere transmitir a los proveedores de atención de salud”, señaló. "Es realmente importante escuchar cuáles son esos valores".
Hanfling describió la “prueba en carretera” de un conjunto de herramientas de participación comunitaria de estándares de crisis en Massachusetts en 2012, tanto en Boston como en Lawrence, una comunidad económicamente desfavorecida y mayoritariamente latina. Esta prueba ayudó a su equipo a reconocer la capacidad del público para involucrarse en temas complicados cuando se le da la oportunidad y la necesidad de permitir que se escuchen muchas voces.
Al comentar sobre el proceso de planificación del CSC, Hanfling señaló: “Lo más importante son las conversaciones y el compromiso. [El proceso] debe centrarse en la transparencia, la proporcionalidad, la coherencia y la rendición de cuentas. Somos responsables ante los pacientes a los que atendemos y debemos ser justos en la asignación de los recursos a medida que los entregamos, incluso en condiciones de crisis”.
Con respecto a la asignación justa de recursos y los debates recientes sobre los estándares de atención en crisis, Christine Cassel señaló que el personal de atención médica debe estar capacitado para comprender el lenguaje básico de los valores en la atención médica. De lo contrario, advirtió, “inevitablemente veremos conflictos” a medida que los profesionales de la salud no se sientan preparados para tomar decisiones difíciles y, en consecuencia, experimenten angustia moral.
Una forma de evitarlo es hacer que los debates sobre ética sean abiertos y visibles. Si hay conflicto, afirmó Cassel, debemos “permitir y celebrar esos desacuerdos, dar a las personas el espacio y el lenguaje para hablar entre sí sobre ello” y brindar oportunidades para el diálogo y el entendimiento mutuo.
Cassel también enfatizó la necesidad de dar a las personas espacio y tiempo para procesar situaciones difíciles. “No tiene que ser una reunión de una hora porque nadie tiene tiempo para eso [en este momento]”, reconoció. Es fundamental tomarse el tiempo para reconocer las circunstancias difíciles y fomentar el debate abierto. ¿Cómo te sentiste eso? ¿Cómo estás? ¿Entiendes por qué tomaron esa decisión? "No conviertas en tabú hablar de estas cosas", aconsejó Cassel, "porque ahí es donde terminas con angustia y malentendidos sobre por qué se hacen las cosas y cómo resultan".
Controversia sobre los estándares de atención en crisis
Cassel abordó aspectos de la controversia nacional sobre CSC en Estados Unidos. Los defensores están expresando preocupación por cómo algunas pautas de crisis relacionadas con el uso de ventiladores, por ejemplo, pueden perjudicar a las poblaciones que ya están en desventaja, incluidas las personas con discapacidades, los adultos mayores y las personas de color.
Si bien muchos estados y organizaciones informan que sus CSC se centran en el pronóstico en lugar de categorías de personas como parte de los criterios, Cassel afirmó que es necesario comprender completamente las implicaciones de cualquier criterio. "La justicia no siempre es lo mismo que la equidad", señaló. Por ejemplo, Cassel sugirió, a modo de argumento, que tal vez la forma más justa de asignar ventiladores podría ser utilizar un sistema de lotería porque entonces “no importa quién sea usted, cuál sea su condición, [es probable que usted] morir mañana, [pero] tienes las mismas posibilidades de conseguir ese ventilador”.
Cassel señaló, sin embargo, que “la justicia tiene más matices”. Un marco basado en la justicia intenta abordar las desigualdades históricas, pero Cassel comentó que no es realista “pedir a las personas en el lugar de un solo microsistema (como una UCI o un departamento de emergencias) que tomen decisiones restaurativas o redistributivas por sí mismas”. Por esta razón, Cassel instó a más sistemas de atención médica a seguir los ejemplos establecidos por muchos hospitales de la red de seguridad y centros de salud comunitarios que incorporan la justicia social en sus enfoques sistémicos de la salud y la atención médica antes de que ocurra el próximo desastre.
Como señaló Hanfling, “Aquellos de nosotros que hemos estado involucrados en estándares de planificación e implementación de atención de crisis reconocemos que, en primer lugar, no deberíamos intentar nunca entrar en la atención de crisis. Nuestro objetivo debería ser evitarlo a toda costa”.
Para obtener más información sobre la discusión, mire y escuche la Hora de aprendizaje virtual completa sobre estándares de atención en situaciones de crisis .