Por qué es importante
En 2016, Implementation Science publicó el IHI Scale-up Framework, que brinda orientación sobre cómo escalar una idea o iniciativa de mejora desde pruebas locales a pequeña escala hasta una región o país definido. El marco propone una secuencia deliberada de cuatro fases de mejora, desde el establecimiento hasta la ampliación, junto con los mecanismos necesarios para facilitar la adopción de las intervenciones y los sistemas de apoyo subyacentes necesarios para el éxito.
Al probar el Marco de Ampliación, hemos aprendido que se necesita más orientación sobre cómo debe evolucionar el contenido (o los elementos de la intervención de cambio) para respaldar la ampliación. Proponemos una modificación del marco de ampliación para describir cómo evoluciona el requisito de contenido para cada fase.
Esta teoría de la evolución del contenido se basa en el razonamiento de que cuanto más evidencia clara podamos proporcionar de cómo se puede implementar o adaptar una intervención (y demostrar la mejora y el valor de ese contenido en una variedad de entornos cada vez más variados), más probable será esa ampliación se producirá.
A lo largo de las cuatro fases del marco de ampliación del IHI, sugerimos que el contenido asociado con la intervención debe evolucionar de la siguiente manera:
1. Configurar:
El propósito de la fase de configuración es comprender el estado actual, identificar los procesos, sistemas e infraestructura clave actualmente implementados y comprender cómo producen resultados de salud y atención médica. A partir de esta evaluación, se pueden identificar y priorizar áreas de mejora potencial, y se puede desarrollar una teoría inicial que describa los elementos centrales de una iniciativa de mejora. En IHI, normalmente utilizamos diagramas de controladores y paquetes de cambios para describir estos elementos centrales. Necesitamos proporcionar una predicción inicial del impacto probable de los cambios si se implementan con éxito, aunque nuestro grado de creencia en estos cambios en esta etapa puede ser relativamente bajo. Además, debemos brindar alguna orientación sobre cómo medir la implementación y el impacto de los elementos centrales de la intervención.
Por ejemplo, el trabajo del IHI para mejorar la mortalidad materna y neonatal en Etiopía incluyó una extensa fase de instalación. Se realizaron visitas al sitio, recopilación de datos de referencia y revisión de mejores prácticas para comprender el estado actual del sistema de salud del país y desarrollar una teoría de cambio inicial con múltiples frentes. Aunque existían protocolos clínicos para reducir la mortalidad materna y neonatal, no habían sido ampliamente difundidos ni probados localmente junto con una serie de otros cambios de apoyo, como la mejora del comportamiento de búsqueda de atención médica, el acceso a la atención, el uso de técnicas de mejora de la calidad y mejores gestión de la cadena de suministro. Luego, el paquete de cambios inicial se adaptó a los entornos locales durante la fase de construcción de la unidad escalable, incorporando y adaptando los cambios basándose en el aprendizaje de pruebas a pequeña escala a nivel de wantedda (instalaciones de distrito).
2. Construya la unidad escalable:
Como parte de la construcción de la “unidad escalable” (la unidad administrativa más pequeña que se replicará durante la ampliación), probamos una teoría inicial que incluye un paquete de cambio preliminar que comprende ideas de implementación existentes probadas o prometedoras, así como nuevas ideas de cambio desarrolladas en la fase de instalación. Esta fase implicará trabajar con uno o un pequeño número de entornos dentro de un contexto local bien comprendido. Una actividad importante en esta fase es desarrollar el grado de creencia de que estas ideas de cambio tempranas resultarán en mejoras. Los próximos pasos recomendados de este trabajo pueden incluir pruebas adicionales para generar una mayor confianza en las ideas de cambio, o pasar a la siguiente fase (ampliación de pruebas), que prueba el paquete de cambios emergente en una gama más amplia de entornos.
3. Prueba de ampliación:
El propósito de esta fase es adaptar o validar un paquete de cambios que ha demostrado ser efectivo en un número limitado de entornos o contextos adicionales. El paquete de cambios puede haberse desarrollado durante la instalación y construcción de la unidad escalable o puede haberse desarrollado en otro lugar de forma independiente y adoptado para realizar pruebas de ampliación. Al probar la ampliación, el objetivo es generar confianza en que la aplicación del contenido de la implementación dará como resultado una mejora incluso en contextos variados, y qué infraestructura y voluntad se requieren para respaldar la implementación.
Los próximos pasos de esta fase pueden incluir recomendaciones para continuar las pruebas para generar un mayor grado de creencia en los cambios aplicados a diferentes entornos, realizar más trabajo para desarrollar la preparación de los entornos para adoptar y adaptar los cambios, o concluir que las ideas de cambio son válidas. lo suficientemente sólido como para pasar a la implementación a gran escala.
Por ejemplo, a partir de un piloto exitoso en 2012 sobre la reducción de cesáreas innecesarias en un centro de salud en Brasil, se amplió y probó un conjunto refinado de cambios en 26 hospitales durante los 18 meses de Parto Adequado. Mientras se construía una unidad escalable, se probó un nuevo conjunto de prácticas con un bajo grado de confianza. Luego, lo aprendido de este proyecto de mejora se incorporó a un paquete de cambios y se probó en hospitales públicos y privados. La finalización exitosa de esta fase llevó a la conclusión de que estos cambios podrían ampliarse a una iniciativa a nivel nacional y aplicarse en 150 hospitales con diferentes contextos.
4. Ir a escala completa y mantener:
El propósito de esta fase es replicar, a gran escala y con gran fidelidad, los resultados observados en las fases anteriores de ampliación de escala. Si bien será necesario realizar alguna adaptación continua del paquete de cambios a todos los contextos dentro de una población, región o país definido, la implementación se beneficia de la experiencia adquirida al probar los cambios en la fase de ampliación de la prueba y del desarrollo de trabajo estándar para estrategias y tácticas de implementación que generalmente son aplicables al sistema más amplio. Los implementadores tendrán un alto grado de creencia en que la aplicación del paquete de cambios resultará en mejoras en una variedad de entornos. Los próximos pasos de esta etapa pueden ser recomendaciones para continuar probando la ampliación, si los resultados de las intervenciones no se demuestran en los niveles esperados, o continuar ampliando y manteniendo la mejora para llegar a la escala completa.
Comprender cómo evoluciona el contenido es crucial para ampliarlo de manera efectiva. Además, las actividades de ampliación deben considerar cómo probar e implementar el contenido en entornos locales. De hecho, el proceso de ampliación de escala puede ir y venir entre fases, ya que los enfoques prometedores requieren perfeccionamiento o cambios más sustanciales para lograr los objetivos generales.
Gareth Parry, MSc, PhD, es científico principal del Institute for Healthcare Improvement. Esta publicación fue coautora de Pierre Barker, director de programas y asociaciones globales, y Amrita Dasgupta, investigadora asociada senior.