Por qué es importante
Cuando un niño de ocho años con antecedentes de asma acude al departamento de urgencias (DE) con sibilancias, algunos médicos del servicio de urgencias simplemente atienden a un niño con una exacerbación de su afección. Cuando Nana Twum-Danso, MD, MPH, FACPM, veía a un paciente así como médico de urgencias, además de abordar el diagnóstico clínico y el tratamiento, también se preguntaba dónde vivía el niño, su familia y su vecindario, y si había Había moho o fumadores en su hogar.
"Hoy en día, un niño con asma no debería necesitar ser atendido en el servicio de urgencias", explicó Twum-Danso, vicepresidente sénior global del Institute for Healthcare Improvement (IHI). “Tenemos buenos tratamientos para controlar la inflamación y rescatar los inhaladores. Hemos impartido mucha educación sobre cómo prevenir un ataque de asma”.
En otras palabras, el contexto social importa. Como médica en ejercicio, Twum-Danso se preguntaba sobre el papel de la atención médica a la hora de abordar los problemas subyacentes que influyen en la vida de sus pacientes. "Tratamos el asma, pero luego enviamos al niño a casa y tal vez dentro de un mes regrese [al servicio de urgencias]", continuó. “Ese tipo de casos solían desgastarme. ¿Estamos haciendo lo suficiente? ¿Podríamos estar haciendo más?”
El interés de Twum-Danso en abordar los determinantes sociales de la salud y nacer y crecer en Ghana (donde vio muchas muertes debido a enfermedades prevenibles) finalmente la obligó a seguir una formación especializada en medicina preventiva y salud pública. “Decidí seguir mi pasión y tratar de abordar las razones sistémicas por las que algunas personas tienen más probabilidades de enfermarse que otras”, recordó. “Me encantó la interacción personalizada de la atención individual al paciente y la inmediatez del diagnóstico y tratamiento en el servicio de urgencias, pero había otra parte de mí que estaba aún más interesada en pensar en la salud a nivel de la población y las medidas preventivas que necesitábamos. hacer más como sociedad”. Y añadió: “Mejorar la calidad del aire, la calidad del agua, el saneamiento, la nutrición, la seguridad de los hogares, las carreteras, el transporte, etc., puede tener un enorme impacto en la vida de millones de personas. Estaba entusiasmado con el potencial de trabajar a esa escala”.
En la siguiente entrevista, Twum-Danso recurre a su experiencia tanto en medicina como en salud pública para describir la influencia de la COVID-19 en la relación entre la atención sanitaria y la salud pública y lo que podría significar para el futuro.
Sobre hacer un buen uso de los datos
En los países donde la atención clínica la proporciona principalmente el sistema público, veremos un intercambio de datos bastante bueno entre la atención clínica y la salud pública porque es un solo sistema. En los países donde la atención médica es principalmente privada, no se había hecho tanto esfuerzo para integrar los sistemas de datos antes de la pandemia de COVID-19, y eso dificulta el intercambio de datos. En Estados Unidos, durante los primeros meses de la pandemia, fue difícil realizar un seguimiento de lo que sucedía clínicamente e integrar los datos con los sistemas de datos de salud pública. Creo que la pandemia ha creado puentes (o, en muchos sentidos, ha obligado a [la creación de] puentes) entre la atención clínica y la salud pública en entornos donde aún no estaba sucediendo.
Ahora que estamos en el tercer año de la pandemia, muchos países están utilizando sistemas de recopilación de datos más oportunos para rastrear el número de casos, muertes y hospitalizaciones debido a la COVID. Tengo la esperanza de que podamos aprender de cómo desarrollaron el músculo para la recopilación y el análisis frecuentes de datos y aplicarlos a otras áreas de la salud pública y la atención médica.
Sobre la pandemia como cuestión clínica y de salud pública
Quienes nos dedicamos a la atención sanitaria y a la salud pública debemos remar en la misma dirección para mejorar la calidad de la salud , no sólo la atención sanitaria. En el primer año de la pandemia, mientras aprendíamos sobre el COVID-19, quedó claro que las personas obesas, con presión arterial alta y diabetes tenían más probabilidades de enfermarse gravemente a causa del COVID y morir a causa de él. Esas son condiciones clínicas, por supuesto, pero en Estados Unidos, por ejemplo, más del 40 por ciento de la población es obesa . Eso significa que ya no es solo un problema clínico cuando alguien con obesidad mórbida tiene COVID en la UCI conectado a un ventilador. También es un problema de salud pública. Y, cuando se profundiza en este problema, se descubre que estas enfermedades crónicas son más comunes en las poblaciones de bajos ingresos. Estas son las mismas poblaciones que tienen más probabilidades de tener trabajos presenciales y de cara al cliente, como los trabajadores de supermercados y los conductores de autobuses. No podían trabajar desde casa cuando comenzó la pandemia. Y como vimos en Estados Unidos, estas poblaciones eran desproporcionadamente personas de color. Entonces, cuando ampliamos nuestra lente del paciente individual con COVID-19 en la UCI que lucha por respirar, comenzamos a ver la confluencia de cuestiones macroeconómicas como el estatus socioeconómico, las oportunidades laborales y el racismo institucional que determinan quién es probable que esté expuesto al virus. virus debido al trabajo y enfermarse lo suficiente como para ser hospitalizado debido a enfermedades crónicas como diabetes y obesidad. Ése es el tipo de puente entre la medicina clínica y la salud pública del que estoy hablando.
Sobre cómo abordar las enfermedades crónicas como problemas tanto clínicos como de salud pública
Sabíamos lo devastadoras que pueden ser para la salud la diabetes, la presión arterial alta y la obesidad mucho antes de la COVID. Piense en las personas que terminan en diálisis debido a una diabetes mal controlada o en las personas de mediana edad que sufren un derrame cerebral debido a una hipertensión no tratada. Estas situaciones son devastadoras para las personas y las familias, pero también son trágicas para la sociedad porque se pueden prevenir. Así como ha habido beneficios al considerar la COVID desde la perspectiva clínica y de salud pública, ¿no deberíamos abordar los factores que contribuyen a la diabetes, la hipertensión y la obesidad en una población de manera preventiva? ¿No deberíamos, por ejemplo, examinar los diseños estructurales de los barrios populares, el transporte público y la asequibilidad de los alimentos disponibles en las tiendas locales y si la gente tiene opciones saludables?
Sobre los riesgos de priorizar la atención clínica y descuidar la salud pública
Como profesional de la salud pública, las discusiones sobre “intervenciones no farmacéuticas” durante el primer año de la pandemia me parecieron muy preocupantes. La frase me molestó mucho porque esencialmente enfrenta la medicina clínica con la salud pública. Llamar a las intervenciones [como las máscaras y el distanciamiento social] no farmacéuticas sugirió que lo predeterminado son los medicamentos clínicos u otros productos farmacéuticos, y que estas otras cosas son menos prioritarias mientras esperábamos que llegaran los medicamentos. Pero como sólo una proporción muy pequeña de la población necesitará atención clínica para la COVID, afortunadamente, las intervenciones no farmacéuticas son importantes para todos nosotros. Por supuesto, las vacunas encajan en la categoría de intervenciones farmacéuticas, pero como vemos ahora, en el tercer año de la pandemia, las vacunas no eliminan necesariamente la necesidad de estrategias preventivas básicas como el uso de mascarillas, la higiene de manos y la higiene respiratoria.
Para valorar la salud pública tanto como valoramos la atención clínica, las palabras sí importan. El dinero para la investigación importa. Las inversiones en sistemas de datos son importantes. Si tenemos buenos sistemas de datos en los hospitales, por ejemplo, pero sistemas de datos deficientes en los sistemas de salud pública, o conexiones inadecuadas entre nuestros diversos sistemas de datos, ¿cómo podemos esperar buenos resultados? No podemos mejorar lo que no podemos ver, ¿verdad? Tenemos que hacer que los datos de salud pública sean tan visibles como los datos clínicos si queremos mejorar la salud de las poblaciones, no solo de los individuos.
Otra cosa que me preocupa es cómo muchos funcionarios públicos parecen ajustar las restricciones de salud pública a lo que sucede en los hospitales. Nuestro sistema de salud está siendo aplastado. Los hospitales se están llenando. Entonces, instituyamos mandatos de máscaras. Una vez que los volúmenes del hospital disminuyan, podrá quitarse la mascarilla. Parece una forma muy arbitraria de gestionar un problema de salud pública tan grande y generalizado. Necesitamos hacer ambas cosas. No podemos restar importancia a la salud pública sólo porque los hospitales no están llenos. Tiene que haber un mejor equilibrio.
Sobre la necesidad de un enfoque más holístico de la salud y la atención sanitaria
Un responsable de salud pública a cargo de un distrito, estado o país tiene muy claro quién está incluido en la población a la que atiende. La atención sanitaria, por otra parte, considera en su mayor parte a las personas que entran por las puertas como su población. Necesitamos encontrar formas de cerrar esas brechas. Porque, si la atención de salud piensa sólo en aquellos que cruzan sus puertas, y la salud pública piensa sólo en la prevención y la promoción de la salud en las comunidades y no lo suficiente en todo el espectro de la atención, no lograremos nuestro objetivo colectivo de mejorar La salud de la gente. Es posible que cada uno de nosotros necesite atención clínica de vez en cuando para curar una enfermedad o detectar una enfermedad prevenible, pero la atención médica es solo un pequeño subconjunto de lo que contribuye a la salud general. Por lo tanto, cuantos más puentes podamos tender entre la medicina clínica y la salud de la población, mejor podremos servir al público.
Necesitamos crear una visión sistémica de la población. Necesitamos asegurarnos de que los incentivos estén alineados para lograr esa visión a nivel de población. Esto requeriría un cambio completo de paradigma sobre cómo pensamos sobre la atención sanitaria y la salud pública, sobre qué está dispuesta a pagar la gente y cómo encontramos el equilibrio entre la prevención y la promoción de la salud y la atención clínica. Se puede hacer. Requiere pensamiento audaz y medidas rigurosas para responsabilizarnos. Si monitoreamos los datos y seguimos adaptándonos y aprendiendo a medida que llegan, podemos lograr objetivos a nivel poblacional.
Nota del editor: esta entrevista ha sido editada para mayor extensión y claridad.
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