Manejo respetuoso de eventos clínicos adversos graves

Este documento técnico presenta un enfoque general y herramientas diseñadas para respaldar dos procesos: la preparación proactiva de un plan para gestionar eventos clínicos adversos graves y la respuesta de emergencia reactiva de una organización que no tiene dicho plan.

Todos los días ocurren eventos clínicos adversos dentro de nuestro sistema de atención médica, que causan daño físico y psicológico a uno o más pacientes, sus familias, el personal (incluido el personal médico), la comunidad y la organización.

En la crisis que a menudo surge, lo que diferencia a las organizaciones, positiva o negativamente, es su cultura de seguridad, el papel del consejo directivo y el liderazgo ejecutivo, la planificación anticipada para tal evento, la priorización equilibrada de las necesidades del paciente y la familia. , personal y organización, y cómo las acciones inmediatas y a lo largo del tiempo aportan empatía, apoyo, resolución, aprendizaje y mejora.

Los riesgos de no responder a estos eventos adversos de manera oportuna y efectiva son significativos e incluyen pérdida de confianza, ausencia de curación, falta de aprendizaje y mejora, el envío de mensajes contradictorios sobre lo que es realmente importante para la organización, mayor probabilidad de acciones regulatorias o demandas, y cuestionamientos por parte de los medios de comunicación.

De vez en cuando, el Institute for Healthcare Improvement (IHI) recibe solicitudes urgentes de organizaciones que buscan ayuda después de un evento clínico adverso grave. IHI se basa en los campos de la atención centrada en el paciente y la familia, la seguridad del paciente, la gestión de crisis y la planificación de desastres, así como en el aprendizaje recopilado de muchas organizaciones valientes durante los últimos 15 años que han intentado gestionar estas crisis, inicialmente y durante los últimos 15 años. tiempo, con respeto y eficacia.

El desarrollo de este white paper estuvo motivado por tres objetivos:

• Alentar y ayudar a todas las organizaciones a desarrollar un plan de gestión de crisis clínicas antes de que necesiten utilizarlo;
• Proporcionar un enfoque para integrar este plan en la cultura organizacional de calidad y seguridad, con un enfoque particular en la atención centrada en el paciente y la familia y el trato justo y equitativo para el personal; y
• Proporcionar a las organizaciones un recurso conciso y práctico para informar sus esfuerzos cuando ocurre un evento adverso grave en ausencia de un plan de gestión de crisis clínica y/o una cultura de calidad y seguridad.

El documento incluye tres herramientas para líderes (como apéndices): una lista de verificación, un plan de trabajo y una herramienta de evaluación de la cultura de divulgación, y numerosos recursos para guiar la práctica. Las tres herramientas también están disponibles para descargar como documentos individuales para facilitar su uso.

La actualización de 2011 (segunda edición) refleja una serie de mejoras y aclaraciones sugeridas, incluido contenido nuevo sobre reembolso y compensación como parte de cualquier discusión sobre divulgación y resolución, y divulgación de errores que han ocurrido en otra institución, entre otras actualizaciones. También se incluyen citas, recursos y ejemplos adicionales de organizaciones que ofrecen respuestas efectivas a las crisis.

Cómo citar este artículo:
Conway J, Federico F, Stewart K, Campbell MJ. Manejo respetuoso de eventos clínicos adversos graves (segunda edición) . Informe técnico de la serie de innovación de IHI. Cambridge, MA: Instituto para la Mejora de la Atención Médica; 2011. (Disponible en ihi.org)