Pourquoi c'est important
Trois mois avant que la pandémie ne se déclare aux États-Unis, Gregg S. Meyer, MD, MSc, a contribué à annoncer que le Mass General Brigham (Boston, Massachusetts) lançait une vaste initiative de santé numérique. Une grande partie de ce qui devait prendre des années s'est produite presque du jour au lendemain en raison des protocoles COVID-19. Aujourd'hui président de la division communautaire et vice-président exécutif des soins basés sur la valeur pour le Mass General Brigham, Meyer décrit dans l'interview suivante les complexités et les possibilités de la prestation de soins virtuels. Il a été l'un des coprésidents du groupe d'experts de l' IHI Lucian Leape Institute qui a contribué au livre blanc de l' IHI sur la télémédecine : garantir des soins virtuels sûrs, équitables et centrés sur la personne .
Comment les soins de santé peuvent-ils donner la priorité à la sécurité des patients en télémédecine ?
La clé est de se poser quelques questions importantes : comment pouvons-nous utiliser la télésanté, la télémédecine et les soins numériques comme outils pour combler les lacunes en matière de sécurité ? Quelles sont les lacunes potentielles créées par l’utilisation de ces outils pour dispenser des soins ? Quels sont les risques liés à la prestation de soins à distance ?
En science de la sécurité, il faut avoir une vision équilibrée des avantages et des risques. La télésanté peut être utilisée pour combler les lacunes en matière de sécurité, par exemple en permettant de voir quels médicaments prennent les patients en leur demandant d'utiliser leur smartphone ou leur tablette pour nous montrer ce qu'il y a dans leur armoire à pharmacie. En même temps, nous devons déterminer quand les soins virtuels sont les plus appropriés et quand nous devons être en face à face, et il est important de tenir compte des problèmes qui pourraient survenir lors d'une communication virtuelle.
Votre organisation, Mass General Brigham, a lancé une initiative majeure en matière de santé numérique à la fin de 2019. Comment la pandémie de COVID-19 a-t-elle influencé le volet télémédecine de cette initiative ?
Nous avons lancé cette initiative après avoir observé comment d’autres secteurs de l’économie modifient fondamentalement leur façon d’interagir avec les individus et les autres organisations en utilisant la technologie – la plupart des interactions sont numériques. L’activation de la technologie est venue en même temps que la demande des consommateurs. Par exemple, les consommateurs s’attendent aujourd’hui à pouvoir effectuer des opérations bancaires ou faire leurs courses en ligne. Notre organisation a reconnu que l’activation numérique était également ce que les gens voulaient et attendaient dans le domaine des soins de santé, et les outils sont devenus suffisamment performants pour prendre en charge davantage de capacités virtuelles. Le Mass General Brigham a également réalisé un investissement majeur dans un dossier médical électronique d’entreprise et a reconnu que les soins virtuels sont un moyen de tirer davantage de valeur de cette technologie.
Nous avons donc élaboré un plan cohérent et bien planifié pour déployer les soins virtuels sur une période de deux à trois ans, à compter de 2019. Avant la pandémie, 0,2 % de toutes les consultations étaient virtuelles. La pandémie a frappé et en six semaines, 62 % de toutes les consultations étaient effectuées virtuellement. Nous avons évolué à une vitesse fulgurante. En fait, en six semaines, nous avons accompli plus que ce que nous espérions accomplir en trois ans.
Je pense que deux facteurs clés ont permis cela. Premièrement, le besoin criant suscité par la pandémie a éliminé de nombreux obstacles et politiques liés à la mise en œuvre des soins virtuels, car les gens ne pouvaient pas venir à l’hôpital et nous étions essentiellement fermés aux patients externes, mais nous devions répondre à ce besoin. Cela a créé un climat d’action très rapide. Deuxièmement, il était essentiel que notre système de santé ait déjà ce plan en cours pour mettre en œuvre davantage de soins virtuels. Nous avions fait les investissements fondamentaux initiaux dans les soins virtuels afin de pouvoir agir très rapidement et, sans surprise, cela a tenu. Même lorsque les gens ont pu revenir à l’hôpital, la proportion de visites virtuelles a diminué, mais pas au niveau d’avant la pandémie. Les visites virtuelles oscillent actuellement entre 20 et 30 %, plus élevées dans certains domaines comme la psychiatrie – où de nombreux patients préfèrent encore plus les soins virtuels que les soins en face à face – et moins élevées dans d’autres domaines où les soins peuvent ne pas être aussi faciles à prodiguer virtuellement (par exemple, dans les cas où des examens physiques sont nécessaires). La pandémie est un accélérateur incroyable des soins virtuels, en particulier pour les organisations qui ont déjà réalisé des investissements fondamentaux et ont clairement montré que nous ne reviendrons pas là où nous étions auparavant.
Figure 1. Cadre pour assurer une télémédecine sûre, équitable et centrée sur la personne
La sécurité psychologique et émotionnelle est l’un des six éléments du Cadre de l’ IHI pour garantir une télémédecine sûre, équitable et centrée sur la personne (Figure 1). Quelles pratiques ou comportements peuvent aider les organisations et les praticiens à aborder la sécurité psychologique et émotionnelle en télémédecine ?
Par le passé, nous dispensions des soins aux patients hospitalisés, en consultation externe ou même à domicile. Aujourd'hui, nous avons une toute nouvelle façon de dispenser des soins : les soins aux patients hospitalisés, les soins ambulatoires et les soins virtuels. Nous avons beaucoup à apprendre pour fournir des soins virtuels qui sont sûrs et garantissent une bonne expérience. Par exemple, il faut être conscient de certaines choses, comme le fait d'être invité chez quelqu'un par le biais de la technologie. C'est une excellente occasion d'apprendre, mais c'est aussi un peu invasif. Vous devez être conscient de ces choses et comprendre les limites et ce que vous pourriez perdre avec une visite virtuelle.
L'un des avantages d'une consultation virtuelle est que les patients disent que les cliniciens ont généralement plus de contact visuel lors d'une consultation virtuelle, car lors d'une consultation en personne, nous nous détournons souvent pour regarder l'ordinateur. L'inconvénient d'une consultation virtuelle est toutefois de ne pas pouvoir voir également le langage corporel du patient. Pour que les soins virtuels soient sûrs, il faut être conscient que le patient vous donne un aperçu de sa vie, et vous devez vous assurer qu'il est à l'aise avec cela. Les cliniciens peuvent également avoir besoin d'expliquer les choses un peu différemment lorsqu'ils ont recours aux soins virtuels. Par exemple, vous ne pouvez pas montrer quelque chose aussi clairement qu'en personne. Vous devrez peut-être également vérifier plus fréquemment que le patient a bien entendu les choses et qu'il comprend vraiment votre langage.
Une façon de garantir la sécurité psychologique est que les patients et les prestataires de soins s’entendent sur ce que nous pouvons accomplir ensemble, dans cette interaction virtuelle, et aussi sur ce à quoi nous allons renoncer. Les deux doivent se traiter mutuellement avec respect et les patients doivent pouvoir dire quand ils ne se sentent pas à l’aise, par exemple en pouvant désactiver leur vidéo ou en demandant explicitement au médecin si la visite peut être enregistrée, si nécessaire. C’est une discussion que les médecins doivent avoir avec les patients. Le concept de « savoir-vivre sur le Web » est important, en particulier le fait d’être aimable et attentionné à l’égard de la situation de l’autre, et cela dans un monde numérique exige de l’attention.
Un autre avantage des consultations virtuelles est qu’elles facilitent la participation des enfants ou des proches d’un patient, en particulier d’un patient âgé, à la consultation et aux discussions sur ses soins. Il est très perturbant pour un proche de prendre rendez-vous pour une consultation en personne. Mais les soins virtuels facilitent la participation d’une personne qui se trouve à l’autre bout du pays. C’est un atout incroyable.
D'un autre côté, de nombreux avantages des soins virtuels ont des inconvénients qui doivent être soigneusement pris en compte, comme la confidentialité des patients, le style de communication et l'enregistrement des visites virtuelles. L'enregistrement, par exemple, permet aux patients de se souvenir plus facilement des détails de ce qu'ils doivent faire ensuite et d'avoir accès à l'enregistrement après la visite pour eux-mêmes et éventuellement pour le partager avec un membre de la famille. Cela peut être très utile, à condition que cela soit fait avec l'autorisation du patient. Le revers de cet avantage est la protection du confort et de la confidentialité du patient.
Qu’est-ce qui vous enthousiasme dans l’avenir de la télémédecine ?
L'un des avantages majeurs des visites virtuelles est que les cliniciens peuvent mieux comprendre le contexte d'un patient. J'ai eu des patients qui m'ont fait visiter leur espace personnel et je peux leur demander : « Qu'est-ce qu'il y a dans le réfrigérateur ? Qu'est-ce qu'il y a dans l'armoire à pharmacie ? » Nous effectuons désormais des visites à domicile virtuelles de manière efficace et à grande échelle. Un autre aspect intéressant est que les soins virtuels constituent une autre façon d'encourager la coproduction et la participation des patients à leurs soins.
Quelles hypothèses sur la télémédecine doivent être remises en question ?
Nous sous-estimons souvent la capacité des gens à interagir numériquement et supposons souvent que les personnes d’un certain âge peuvent être moins à l’aise avec l’utilisation de la technologie. Dans le cadre de mon expérience de travail dans un système de santé et en tant que médecin de premier recours, j’étais sceptique quant à l’utilité de certains outils numériques ou quant à la possibilité que les patients utilisent le portail pour interagir avec nous de manière asynchrone. Cette inquiétude était infondée. J’ai constaté que lorsque nous avons demandé aux patients, dont beaucoup étaient âgés et avaient un accès limité au haut débit, de remplir un questionnaire avant leur visite, beaucoup sont venus à leur visite et ont fait remplir ce questionnaire. J’ai demandé à un patient comment il s’y prenait. Il m’a répondu qu’il n’avait pas accès à Internet, mais que la bibliothèque municipale en avait un, et que trois ou quatre jours avant son rendez-vous, il se rendait à la bibliothèque pour remplir le questionnaire. S’il avait besoin d’aide, les bibliothécaires ou quelqu’un d’autre à la bibliothèque ou parfois ses petits-enfants lui apportaient leur aide.
Nous sous-estimons parfois ce que nous pouvons faire virtuellement pour examiner les gens. Je peux faire un test formel dans un bureau que je ne peux pas reproduire exactement chez quelqu'un, mais je peux lui faire monter un escalier avec son téléphone en main pour entendre s'il est essoufflé. Je peux le regarder traverser la pièce et se déplacer dans sa maison. Je peux lui faire faire des manœuvres relativement simples et lui permettre de mieux comprendre ce qui se passe.
Quels sont les problèmes d’équité en télémédecine que les soins de santé doivent résoudre ?
Nous devons toujours penser aux personnes qui n’ont pas accès à des écrans intelligents. Comment allons-nous prendre soin d’elles ? Parfois, cela signifie utiliser le téléphone traditionnel. Nous devons également plaider en faveur de l’accès au haut débit. Le haut débit devrait être un droit humain au même titre que l’eau courante et l’électricité.
Note de l'éditeur : cette interview a été modifiée pour des raisons de longueur et de clarté.
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