Pourquoi c'est important
Lorsque j'étais jeune membre du personnel, j'ai été impliqué dans une erreur médicale et j'ai participé à une analyse des causes profondes (RCA). L'analyse des causes profondes est un processus utilisé par de nombreux systèmes de santé pour comprendre comment et pourquoi les erreurs se sont produites.
Même si cela s'est passé il y a presque 30 ans, le souvenir est si vif que je me souviens du bâtiment dans lequel cela se trouvait. Je me souviens de l'endroit où j'étais assis dans la pièce.
Le directeur de mon département et mon superviseur des soins infirmiers étaient présents. Bon nombre des personnes présentes dans la salle étaient des collègues. Si je me souviens bien, je considérais chaque personne présente dans la salle comme un ami. En fait, l’une d’entre elles était un ami très proche.
C'est difficile à décrire à moins de l'avoir vécu. C'était difficile de répondre aux questions sur ce que j'avais fait de mal. Je me souviens avoir réalisé que je parlais des raisons pour lesquelles j'avais fait des choses que je n'aurais jamais pensé faire un jour, et je disais ces choses devant les personnes dont je souhaitais le plus le respect. C'était embarrassant. Je me sentais incompétente.
Une opportunité d’amélioration
Des années plus tard, lorsque j'ai pris mes fonctions de responsable de la qualité au sein du système de santé Ochsner il y a cinq ans, j'étais curieux de savoir comment nous utilisions les RCA. Après avoir vérifié nos dossiers, j'ai été surpris d'apprendre que nous n'en avions effectué que trois l'année précédente.
J’ai donc commencé à me renseigner. Après avoir discuté avec un certain nombre d’infirmières et de médecins, j’ai découvert que beaucoup d’entre eux étaient terrifiés par les RCA.
Les gens ont admis qu’ils avaient parfois invoqué des excuses – allant jusqu’à appeler pour dire qu’ils étaient malades – pour éviter d’y assister. D’après ce que j’ai entendu, la manière dont les réunions de sensibilisation aux conflits étaient menées semblait psychologiquement dangereuse pour toutes les personnes concernées. Compte tenu de ma propre expérience, je comprends pourquoi beaucoup de gens craignaient d’y participer.
Refonte de l'analyse des événements par IHI Redesigning Event Review with Root Cause Analyses and Actions (RCA2)
Comme si le manque de sécurité psychologique n’était pas suffisant, lorsque j’ai examiné les résultats des trois évaluations des risques qui avaient été menées, j’ai découvert que la solution retenue pour chacune d’elles était simplement « l’éducation ». Cela ne me semblait pas être un plan solide pour empêcher que le mal ne se reproduise.
J’ai réalisé que nous avions beaucoup de travail à faire. Nous avions l’occasion de faire beaucoup mieux pour nos patients et notre personnel.
Le besoin de quelque chose de mieux
En 2015, avec le soutien de la Doctors Company Foundation, la National Patient Safety Foundation (NPSF) a réuni un groupe d’experts pour élaborer des recommandations visant à améliorer la manière dont nous apprenons des événements indésirables afin de réduire ou d’éliminer les événements similaires à l’avenir. Le groupe a constaté que les processus tels que les RCA manquaient trop souvent d’une approche standardisée, ne parvenaient pas à identifier les causes au niveau des systèmes et n’instauraient pas de suivi de mise en œuvre adéquat. En conséquence, les RCA ne parvenaient trop souvent pas à « comprendre ce qui s’est passé, pourquoi c’est arrivé, puis à prendre des mesures positives pour éviter que cela ne se reproduise ». Le groupe a rebaptisé le processus Root Cause Analyses + Actions (RCA 2 ) pour souligner la nécessité de spécifier des réponses claires à ce qui est appris au cours d’une RCA.
Heureusement, environ quatre mois après avoir pris mes fonctions de CQO chez Ochsner, j’ai entendu parler de RCA 2. Lorsque j’en ai appris davantage à ce sujet, j’ai su que c’était le remède à nos maux.
Le rôle de l’empathie
Pour moi, la différence majeure entre l'ancien RCA et le RCA 2 réside dans la manière dont les entretiens sur les événements indésirables sont menés en tête-à-tête plutôt qu'en groupe. Il n'est toujours pas agréable d'avoir évité de justesse un accident ou commis une erreur médicale qui a blessé un patient et de devoir ensuite en parler. Ce ne sera jamais facile, mais avoir des discussions individuelles pour mieux comprendre ce qui s'est passé est mieux que l'ancienne méthode.
En plus de la sécurité psychologique qu'elle offre aux participants, elle nous aide également à distinguer les comportements répréhensibles des problèmes systémiques. Il est facile de se concentrer sur la façon dont une personne a fait quelque chose de mal, mais se concentrer sur l'individu ne résoudra pas notre problème à l'avenir.
Guidés par l’empathie et une approche systémique, je crois que les entretiens RCA 2 fournissent des informations beaucoup plus utiles que les anciens types d’examens RCA. J’encourage les intervieweurs à se rappeler que le personnel impliqué dans un événement indésirable souffre. Même avec un bon programme de soutien par les pairs comme celui que nous avons chez Ochsner, la ou les personnes impliquées sont probablement encore aux prises avec le fait qu’elles ont commis une erreur qui a blessé (ou aurait pu blesser) quelqu’un.
Imaginez que vous interviewez un technicien qui a utilisé par erreur une seringue vide et a injecté une embolie gazeuse à un patient avant un scanner. L'erreur a conduit le patient à un arrêt cardiaque. Il est plus facile pour un collègue qui fait partie du groupe de travail RCA 2 de faire preuve d'empathie en tête-à-tête que dans une salle remplie de superviseurs et d'autres collègues :
Je sais que c'est difficile. J'aurais facilement pu faire la même erreur moi-même. Je vous interviewe aujourd'hui parce que j'essaie de comprendre ce qui s'est passé. Je sais que vous êtes un bon technicien. Sur quoi d'autre avez-vous dû vous concentrer pendant cette rencontre avec le patient ? Quelle était la charge de travail ce jour-là ? Y a-t-il eu des distractions ? Comment puis-je mieux comprendre la situation afin que nous puissions contribuer à rendre notre système plus sûr ?
Pour moi, RCA 2 se situe à la croisée des chemins entre une culture de sécurité et une amélioration des processus. Nous voulons assurer la sécurité psychologique des personnes et signaler les événements afin de nous aider à améliorer la sécurité des patients. Nous devons utiliser les outils disponibles, notamment l'ingénierie des facteurs humains, la gestion du changement, Lean ou Six Sigma, par exemple, pour prendre les enseignements d'un processus RCA 2 et les transformer en actions.
Nous devrions utiliser RCA 2 pour identifier les vulnérabilités du système qui ont permis à un dommage d'atteindre un patient. Lorsque nous créons des solutions pour les défauts du système, non seulement cela empêche cet événement unique de se reproduire, mais cela peut également empêcher de nombreux autres types d'événements connexes de se produire et nous aider à créer une organisation plus sûre.
Richard Guthrie est directeur de la qualité chez Ochsner Health System.
Photographie de enriquelopezgarre | Pixabay
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