Utiliser les connaissances des patients et des cliniciens pour accroître l'impact positif de la formation antibiais
Pourquoi c'est important
La formation à la lutte contre les préjugés peut-elle contribuer à réduire les inégalités en matière de soins de santé ? Plusieurs intervenants partagent leurs recommandations sur la manière dont la formation à la lutte contre les préjugés implicites pourrait améliorer les résultats de la maternité chez les Noirs.
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Aux États-Unis, les États et les systèmes de santé envisagent – et parfois mettent en place – des exigences pour que les professionnels de santé participent à des formations sur la lutte contre les préjugés ou les « préjugés implicites ». Nos collègues ont découvert qu’entre 2019 et la mi-2022, 25 États et Washington, DC, ont présenté une législation visant à former les prestataires de soins de santé aux préjugés implicites. Six l’ont promulguée. La Californie, notre État d’origine, a adopté une telle exigence fin 2019 dans le cadre de la « Dignity in Pregnancy and Childbirth Act » (projet de loi 464 du Sénat de 2019 ou « SB 464 »).
De nombreux patients, défenseurs des droits, professionnels de santé et chercheurs nourrissent un certain scepticisme quant à la capacité d’une formation anti-biais à réduire les inégalités en termes de résultats pour les patients, en particulier en matière de santé maternelle, qui sont fortement influencées par des facteurs structurels tels que les « déserts » de soins de maternité et la plus grande probabilité pour les patientes minoritaires d’accoucher dans des hôpitaux moins performants .
Cependant, des facteurs interpersonnels tels que la discrimination et les soins irrespectueux diminuent également considérablement l’expérience et la sécurité des patientes en matière de soins de maternité. Ce souhait a été exprimé par les mères noires de notre étude récente qui, en réfléchissant à leurs expériences passées en matière de soins et à ce qu’elles souhaitaient pour l’avenir, souhaitaient être traitées « comme si nous étions des personnes… traitées comme si ma voix comptait et que [les prestataires de soins de santé] m’écoutaient réellement ». Une autre nouvelle mère a déclaré qu’elle voulait que son médecin « la traite comme un être humain ». Ce souhait est revenu à maintes reprises dans nos groupes de discussion.
Reconnaissant que les exigences anti-biais représentent une opportunité historique de répondre potentiellement au souhait des patientes minoritaires de bénéficier de soins de maternité plus respectueux et plus équitables, nous avons cherché à comprendre à quoi ressemblait une formation efficace sur les préjugés implicites (IBT). Comme nous l'expliquons ailleurs , aucune étude publiée n'a montré quelles approches IBT produisaient des améliorations dans les résultats de santé maternelle ou des changements dans la pratique des cliniciens. Nous savions qu'il serait important de s'adresser directement aux principales parties prenantes - les cliniciens qui suivraient la formation et les patientes censées en bénéficier - pour leur poser ces questions.
Nous (la chercheuse principale, Sarah Garrett, et la co-chercheuse, Linda Jones) ainsi que la co-chercheuse Sarah Hooper, JD (UC Law San Francisco), avons réuni une équipe pour ce travail, réunissant des collaborateurs communautaires, des juristes et des chercheurs en sciences sociales pour créer l' étude MEND : Multi-Stakeholder Engagement with State Policies to Advance Antiracism in Maternal Health . En nous référant aux objectifs de la SB 464 de Californie, nous avons étudié les points de vue des parties prenantes sur les défis et les recommandations de l'IBT qui pourraient améliorer les soins et les résultats cliniques pour les femmes noires et les personnes qui accouchent.
Nous avons mené des groupes de discussion et des enquêtes auprès de femmes noires ayant accouché à l'hôpital (n=20) et des entretiens approfondis et des enquêtes auprès de cliniciens périnatals multidisciplinaires qui travaillaient dans un hôpital communautaire ou de sécurité sociale (n=20 ; par exemple, sages-femmes, infirmières, médecins). Toutes les participantes étaient basées dans la région de la baie de San Francisco.
Les principales conclusions de l’étude MEND ont été publiées récemment dans Health Equity . Les patients et les cliniciens s’inquiétaient de savoir si la thérapie interactive intégrée pouvait produire de meilleurs soins et de meilleurs résultats cliniques. Comme nous le soulignons dans l’article, ils ont identifié des défis liés à la législation de l’État, à la formation, aux établissements de soins de santé et aux apprenants cliniciens. Fait important, de nombreux participants ont exprimé l’opinion que la thérapie interactive intégrée n’améliorerait pas significativement les résultats sans interventions d’accompagnement au niveau du système, telles que l’augmentation de la diversité raciale/ethnique de la main-d’œuvre et l’amélioration du soutien aux femmes enceintes, aux parents et aux personnes en période post-partum.
Cependant, les répondants ont soutenu l’utilisation de l’IBT et ont identifié de nombreuses façons de maximiser son efficacité. Les recommandations de nos patients et de nos cliniciens interrogés se chevauchent considérablement :
- Améliorer la portée et la nature de la législation de l’État . Les répondants ont recommandé aux législateurs de créer des mécanismes d’application clairs et efficaces, d’élargir la portée, l’intensité et le financement de l’IBT, d’imposer l’IBT à l’ensemble du personnel de soins de santé de maternité et de créer une responsabilité pour l’amélioration des soins et des résultats pour les patients. Ce dernier point était une priorité particulièrement élevée pour les patients interrogés.
- Élargir le contenu et le format de l'IBT . Les répondants ont recommandé aux concepteurs de programmes d'enrichir le contenu de la formation en incluant, par exemple, des données sur l'établissement où se trouve le stagiaire (par exemple, les inégalités de résultats) ; des histoires réelles de patients sur leurs expériences de soins ; et des informations sur l'histoire du racisme aux États-Unis. Ils ont fortement recommandé à ceux qui mettent en œuvre l'IBT d'utiliser un format de formation interactif et de soutenir le renforcement continu et appliqué des compétences anti-biais des stagiaires.
- Soutenir l’engagement sincère des prestataires et du personnel. Les répondants ont indiqué que les personnes suivant l’IBT devraient suivre la formation avec sérieux et ouverture d’esprit, reconnaître leurs propres préjugés et participer à une formation complémentaire si elles reçoivent régulièrement des plaintes concernant des comportements biaisés.
- Favoriser une culture et un environnement propices au travail anti-biais dans les établissements de santé . Les répondants ont recommandé que les responsables du système de santé, des départements et des unités favorisent des espaces sûrs pour l'apprentissage et la discussion continus ; facilitent la logistique (par exemple, les contraintes de temps et d'horaire) pour faciliter la participation ciblée des stagiaires ; renforcent la légitimité de l'IBT en engageant des champions et des formateurs respectés dans les établissements. Ils ont exhorté les dirigeants et les gestionnaires à créer des systèmes de responsabilisation pour soutenir la participation à l'IBT et la réduction des soins biaisés ; et à mettre en œuvre des interventions complémentaires (par exemple, la diversification des effectifs de soins de santé) qui pourraient renforcer de manière synergique les efforts d'équité en santé dans l'établissement.
Nous décrivons les étapes d’action basées sur ces recommandations dans un guide de planification IBT pour les installations.
Dans un rapport d'orientation rédigé par les collaborateurs juridiques du MEND, nous présentons également une analyse socio-juridique de la SB 464 de Californie et des recommandations politiques concrètes. Le rapport identifie les principaux obstacles et lacunes qui menacent la mise en œuvre significative de la loi et appelle à des mesures supplémentaires pour garantir que la loi soit mise en œuvre d'une manière conforme à son intention déclarée :
« Nous recommandons avant tout la création d’un groupe de travail au niveau de l’État pour assurer la coordination et la supervision initiales des efforts de mise en œuvre. Cet organisme serait chargé de recueillir des informations et des données pour fournir des recommandations à l’État concernant quatre aspects de la mise en œuvre de l’IBT : 1) des pratiques fondées sur des données probantes pour la conception et la mise en œuvre du programme d’études de l’IBT et les efforts d’amélioration de la qualité associés ; 2) des initiatives visant à favoriser la transparence autour de la mise en œuvre et des résultats de l’IBT ; 3) des stratégies visant à encourager et à faire respecter les exigences de l’IBT ; et 4) la désignation d’une agence d’État pour la supervision à long terme de la mise en œuvre et de l’application des objectifs de la SB 464. »
Ces mesures complètent et soutiennent les recommandations récemment publiées par le ministère de la Justice de Californie (DOJ). Constatant des taux de conformité modestes de la part des établissements déclarants (deux ans et demi après l'entrée en vigueur de la loi, seulement 17 % avaient formé tous les prestataires couverts, 76 % avaient formé un sous-ensemble), le DOJ a appelé à des changements pour améliorer l'application, la responsabilité et la transparence de l'IBT. (Illustrant le pouvoir de la responsabilité, près d'un tiers des hôpitaux n'ont pas lancé de formation avant que le DOJ ne s'enquière à l'automne 2021 de la conformité de la formation, 20 mois après l'entrée en vigueur de l'exigence.) Le DOJ a en outre appelé à l'intégration continue des preuves pour améliorer la formation anti-biais. Les conclusions du MEND représentent des ajouts locaux définis par la communauté et fondés sur la pratique à la base de preuves de l'IBT.
Il est important de noter que les conversations que notre équipe a eues avec des chercheurs, des administrateurs de soins de santé, des défenseurs de l’égalité des naissances, des patients et des professionnels de la santé suggèrent que les recommandations de l’IBT et les recommandations politiques générées par MEND peuvent également être utiles en dehors de la Californie. De nombreuses informations sont pertinentes pour les exigences du système de santé et la législation envisagée dans d’autres États. Les recherches préliminaires que nous avons menées l’automne dernier soutiennent également cette possibilité .
Les exigences en matière de formation sur les préjugés implicites représentent l’un des nombreux efforts à plusieurs niveaux nécessaires pour améliorer les soins et les résultats pour les femmes noires, les personnes qui accouchent et d’autres populations historiquement minoritaires. Nous espérons que notre travail axé sur les parties prenantes contribuera à la manière dont les dirigeants des soins de santé, les défenseurs, les agences d’État et les législateurs peuvent œuvrer pour atteindre ces objectifs.
Sarah B. Garrett, Ph. D., est professeure à l'Institut Phillip R. Lee pour les études sur les politiques de santé de l'Université de Californie à San Francisco. Linda Jones est une doula de la naissance et du post-partum pour Black Women Birthing Justice.
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