Pourquoi c'est important
Depuis le début de leur relation il y a 22 ans, Kedar Mate, président-directeur général de Institute for Healthcare Improvement (IHI), et Don Berwick, président émérite et membre principal de IHI , discutent régulièrement des joies et des complexités de l'amélioration de la santé et des soins de santé. Voici un extrait d'un échange récent qu'ils ont eu sur leurs espoirs de rendre leur conversation publique grâce au podcast Turn On the Lights de l'IHI.
Sur la nécessité de lever le voile sur l’état actuel du système de santé américain
Kedar Mate : Don, nous travaillons ensemble depuis longtemps. Aujourd’hui, je dirige l’ Institute for Healthcare Improvement (IHI), que vous avez contribué à créer. Nous avons discuté de la façon dont les soins de santé ne répondent pas aux besoins de la nation de toutes sortes de façons, et de ce qu’il faudrait faire pour remédier à la situation. Il y a des raisons d’être optimiste, certes, mais il y a aussi de gros problèmes. Le fonctionnement du système n’est pas très clair. Les gens reçoivent des factures qu’ils ne peuvent pas comprendre et on leur demande de remplir des formulaires d’assurance qui n’ont aucun sens. Les gens sont confus, et cela inclut beaucoup de personnes qui travaillent dans le secteur de la santé. Vous et moi avons l’occasion de discuter avec des gens de tout le pays – et même du monde entier – qui ont des idées sur tout cela. Beaucoup d’entre eux sont des agents de changement. Nous nous sommes donc demandé s’il ne serait pas utile de partager plus largement certaines de ces conversations.
Don Berwick : Comme vous, je suis témoin de véritables changements dans le système de santé : des organisations, des individus, parfois même des pays entiers, qui font quelque chose de nouveau et de vraiment nécessaire. Mais je veux aussi parler des parties défectueuses du système de santé américain. Le système de santé aux États-Unis est plus dangereux que la plupart des gens ne le pensent. Il est extrêmement cher par rapport à d’autres pays, et il est plein de gaspillage et, franchement, de profit. Notre système de soins primaires est fracturé et les patients peuvent se sentir presque abandonnés par son manque de continuité. Et les inégalités raciales, urbaines-rurales et de revenus sont vraiment honteuses. Je ne veux pas être trop pessimiste, mais je ne suis pas sûr que la volonté de changement réside dans le système. Trop de centres de pouvoir en place ne veulent tout simplement pas changer. Je pense que l’une des seules solutions est de mobiliser l’opinion publique. Nous avons besoin que les électeurs comprennent ce qui se passe et comprennent les remèdes. Nous devons sortir de la bulle de l’exceptionnalisme américain et apprendre de ce qui se passe dans d’autres pays, d’autres régions avec lesquelles vous et moi avons l’occasion de travailler.
Au-delà des histoires typiques de soins de santé
Kedar Mate : Aux États-Unis, on a tendance à penser que ce qui se passe à Washington, dans les grandes métropoles ou dans les grands hôpitaux est le centre de l’action. Je pense que nous oublions souvent les histoires de petits cabinets de soins primaires, de communautés rurales ou de comtés entiers qui ont réussi à résoudre un problème de santé grave ou un autre. Nous n’entendons pas assez parler de la manière dont les soins de santé peuvent et doivent contribuer à améliorer les forces qui créent ou nuisent à la santé, comme le logement, la sécurité alimentaire, le changement climatique ou l’éducation des jeunes enfants. Vous et moi connaissons de nombreux exemples de collaboration entre des organismes de soins de santé et des partenaires communautaires – ici et à l’étranger – qui ont un impact.
Don Berwick : Le tableau d'ensemble, que vous nous montrez constamment, Kedar, comprend les influences qui favorisent la santé dans notre pays et nos communautés. En fait, il ne s'agit pas en grande partie des soins de santé. Les soins de santé ne peuvent jamais nous rendre en bonne santé. Ils ne peuvent que réparer les dommages causés ailleurs dans notre vie. Nous devons aller en amont et empêcher que ces dommages ne se produisent.
Sur la lutte pour guérir et créer la santé dans un système conçu pour le profit
Don Berwick : Il y a quelques mois, vous disiez que si vous demandiez en toute confidentialité aux dirigeants d’hôpitaux américains ce qu’ils sont obligés de faire pendant une grande partie de leur temps, ils vous répondraient peut-être : « Non, cela n’a pas de sens. » Pouvez-vous nous en dire plus à ce sujet ?
Kedar Mate : Eh bien, tout d’abord, nous sommes aujourd’hui confrontés à des problèmes de main-d’œuvre que nos collègues ont qualifiés de « préjudice moral ». C’est ce qui se produit lorsqu’on demande aux gens de faire des choses dans le système de santé qui ne correspondent pas à leur mission première : guérir. Aujourd’hui, les cliniciens — médecins, infirmières et autres — doivent passer des heures par jour à tenir des dossiers, à facturer et à se battre pour obtenir des autorisations pour ce dont leurs patients ont besoin. Ils sont obligés de participer à des jeux motivés par l’argent, qui consistent à reprogrammer les diagnostics, à voir de plus en plus de patients par heure et à générer des revenus. Ce n’est pas ce qu’ils pensaient faire lorsqu’ils ont choisi de faire carrière dans le domaine de la santé. Les patients peuvent souvent le constater : les médecins et les infirmières passent un pourcentage bien plus faible de leur temps à aider réellement les patients.
Don Berwick : L’un des facteurs qui expliquent ce phénomène est que, contrairement à de nombreux autres pays, nous avons laissé la recherche du profit dominer une grande partie du système de santé américain. Les dirigeants qui devraient essayer de trouver comment améliorer la santé se concentrent sur la façon d’augmenter les prix ou d’augmenter le volume. Ils cherchent comment garder leurs lits occupés, même si, à bien y réfléchir, il serait préférable qu’ils soient vides.
Kedar Mate : Mais Don, ce n'est pas que ces dirigeants sont de mauvaises personnes. Ils ne cherchent pas à créer un système qui empêche les médecins de faire de leur mieux ou qui empêche les patients de se sentir mieux. Beaucoup d'entre eux croient sincèrement qu'ils essaient de créer un meilleur système. Pourtant, ils semblent enfermés dans un cycle qui les oblige à faire passer plus de patients au bloc opératoire ou à garder leurs lits occupés pour que les revenus continuent de circuler. Je pense qu'ils sont victimes du même système défaillant.
Don Berwick : Je suis d'accord. Il y a beaucoup de profit et de cupidité, mais la plupart des professionnels de la santé veulent vraiment faire ce qu'il faut pour les patients et les communautés. Le problème est qu'ils font ce que le système de paiement leur dit de faire. Et, soit dit en passant, ils font aussi ce que leur conseil d'administration leur dit de faire. En fin de compte, ce dont vous et moi parlons concerne les conseils d'administration des hôpitaux et ce qu'ils considèrent comme leur devoir et ce à quoi ressemble le succès pour eux. Nous dépensons presque deux fois plus par personne pour les soins de santé aux États-Unis parmi les pays de taille et de richesse similaires, et pourtant nous avons l'espérance de vie la plus faible par rapport à nos pays pairs. Ce n'est pas à cela que ressemble le succès.
Pourquoi il est essentiel d’éliminer les inégalités
Kedar Mate : Vous avez mentionné l’engagement de l’IHI à réduire les inégalités en matière de santé dans le monde, et particulièrement ici aux États-Unis. Un rapport publié récemment estimait que les inégalités dans le système de santé américain coûtaient environ 320 milliards de dollars aujourd’hui et pourraient atteindre 1 000 milliards de dollars de dépenses annuelles d’ici 2040 si rien n’était fait. Il s’agit d’un gaspillage inutile qui peut être éliminé du système. Si nous pouvions réduire ou éliminer les inégalités, tout cet argent pourrait être libéré pour aider les écoles publiques, réparer les routes et les ponts et améliorer le logement et la sécurité alimentaire. Nous gaspillons plus d’argent sur les inégalités que le gouvernement fédéral n’en dépense aujourd’hui pour le logement public et l’éducation publique réunis.
Don Berwick : Les mêmes problèmes de gaspillage et de coûts supplémentaires sont dus à d’autres problèmes de qualité, notamment la sécurité des patients, le manque d’accès et le fait de ne pas se concentrer sur ce qui compte le plus pour les patients et leurs proches. Je considère que l’équité et l’amélioration des soins de santé en général sont de grandes opportunités. Nous pouvons offrir de meilleurs soins aux individus, une meilleure santé aux populations et des coûts par habitant bien inférieurs, tout cela en même temps. Mais pour y parvenir, nous devons investir dans le changement, et le problème est que l’investisseur qui doit dépenser l’argent pour améliorer la santé et les soins de santé et les rendre plus équitables n’est peut-être pas celui qui va en récolter les bénéfices. C’est ce que certains appellent le problème de la « mauvaise poche » .
Kedar Mate : Mais en fin de compte, c'est le même parti qui récolte les bénéfices, car chaque personne dans ce pays bénéficie de meilleurs soins de santé et d'une plus grande équité, point final. C'est notre argent. Dans l'ensemble, il n'y a qu'un seul ensemble de poches : notre ensemble de poches collectives.
Don Berwick : Il s'agit de nos vies, de notre santé et de notre argent. Nous, le peuple américain, devons prendre le contrôle de la situation.
Note de l'éditeur : cet article a été modifié pour des raisons de longueur et de clarté.
Photo par Eyasu Etsub | Unsplash
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