Qui bénéficie du passage du volume à la valeur dans le secteur des soins de santé ?

Molly Bogan, directrice principale de IHI, dirige les travaux de l'IHI visant à réduire les coûts des soins de santé tout en maintenant ou en améliorant la qualité pour les patients. Dans l'entretien suivant, elle décrit l'évolution de la transition des soins de santé du paiement à l'acte vers des soins basés sur la valeur.

Que signifie pour les soins de santé la transition du volume à la valeur ?

Je considère qu'il s'agit d'une transition non seulement pour le prestataire de soins, mais aussi pour le patient. Tout le monde souhaite mener une vie pleine et saine. Des soins plus efficaces et davantage axés sur les résultats, plutôt que sur le nombre de services, contribuent à y parvenir pour les patients.

Traditionnellement, les prestataires de soins de santé étaient rémunérés en fonction de la quantité de services qu'ils fournissaient. Il existait des indicateurs de qualité, mais on ne se souciait pas vraiment de savoir si la fourniture de services supplémentaires produisait de meilleurs résultats pour les patients. Le modèle économique était le suivant : « plus vous en faites, plus vous êtes payé ».

Les soins de santé américains ont évolué vers une approche axée sur la valeur. Les prestataires commencent à être rémunérés non seulement en fonction de la qualité de leurs résultats, mais aussi de l'efficacité de leurs pratiques. Ils reçoivent davantage d'informations sur les coûts des ressources qu'ils utilisent. De plus en plus de prestataires adoptent désormais des modèles de partage des risques ou de paiement global, comme les paiements groupés, les soins responsables ou le partage des économies. Ces modèles de paiement obligent les prestataires à répondre aux besoins des patients et de la population sur une longue période, et pas seulement au cas par cas.

Les patients paient désormais une plus grande part des coûts globaux par le biais de primes plus élevées. De nombreux coûts sont transférés aux patients par le biais de franchises et de coassurances. Les patients ont donc davantage intérêt à comprendre et à gérer les coûts de leurs soins qu'auparavant.

Les nouveaux modèles de paiement incitent les patients et les prestataires de soins à réfléchir au maintien de leur santé et à prendre en compte des aspects de santé plus en amont, comme la gestion de la tension artérielle, la réduction du tabagisme et la nutrition. On discute également davantage de la pertinence des soins et du lieu où ils sont dispensés.

Que signifiait généralement la réduction des coûts des soins de santé il y a cinq à dix ans ?

L'idée de réduire les coûts a une connotation négative. Elle est souvent associée à l'idée de soins de mauvaise qualité, résultant du rationnement ou de la réduction des services. Mais réduire les coûts ne signifie pas nécessairement réduire la qualité, car les recherches indiquent qu'il y a un gaspillage extraordinaire dans le secteur de la santé. Rien qu'aux États-Unis, ce gaspillage représente plus de 850 milliards de dollars par an . Une plus grande prise de conscience du gaspillage a conduit à une plus grande acceptation de l'idée de travailler plus intelligemment avec les ressources dont nous disposons.

Quels sont quelques exemples de gaspillage dans le secteur des soins de santé ?

Le gaspillage ne se limite pas à commander trop de fournitures. Il peut s'agir de surdiagnostics, de diagnostics inutiles et d'interventions chirurgicales inutiles. Par exemple, pour éviter le gaspillage, on assiste chaque année à une diminution des tests diagnostiques invasifs, comme les examens radiologiques pour les douleurs lombaires légères ou les frottis cervico-vaginaux pour les jeunes femmes en bonne santé. Ces tests génèrent de nombreux faux positifs et exposent les patients à des risques inutiles. Ils coûtent également très cher et inquiètent les patients sans pour autant améliorer les résultats.

Des ressources comme l’initiative Choosing Wisely ont contribué à ouvrir le dialogue entre les prestataires de soins et les patients sur les risques et les avantages de certains tests, traitements et procédures. Ce type de discussions peut conduire à une meilleure prise de décision partagée.

Le gaspillage comprend également des éléments tels que les inégalités et l’accès disparate aux soins. Un système basé sur la valeur nous oblige à nous pencher sur les données qui indiquent que les personnes confrontées à la pauvreté ou à la discrimination institutionnelle, par exemple, ont des résultats disproportionnés.

Comment le passage du volume à la valeur modifie-t-il la signification de la prestation de soins de haute qualité ?

Lorsqu’un prestataire est financièrement motivé à gérer les soins et les coûts au fil du temps, il est davantage incité à s’intéresser au patient dans son ensemble et au système dans son ensemble. Par exemple, dans le cadre de soins responsables, le prestataire qui gère les soins d’un patient doit gérer chaque épisode à l’intérieur et à l’extérieur des hôpitaux, des établissements de soins infirmiers spécialisés et des soins à domicile, en plus de ce qui se passe dans les soins primaires. Ce champ d’action élargi amène les prestataires à se demander : « Comment pouvons-nous prévenir les problèmes ? Comment les soins peuvent-ils être plus efficaces dans différents lieux de soins ? Certains soins peuvent-ils être gérés efficacement dans des contextes de soins moins aigus ? »

Dans le système précédent, qui récompensait uniquement le volume, les efforts visant à améliorer l’efficacité ou à réduire les examens, traitements, procédures ou admissions inutiles réduisaient les revenus des médecins. Les modèles axés sur la valeur incitent les systèmes de santé à répondre aux besoins des patients en amont et dans les situations de moindre acuité, comme ils ne l’ont jamais fait auparavant. Ils obligent les systèmes à améliorer l’accès et la sensibilisation, de sorte que les patients bénéficient de soins préventifs moins coûteux, par exemple, au lieu de soins d’urgence plus coûteux.

Quels facteurs contribuent à la réussite des transitions du volume à la valeur ?

L'engagement efficace des prestataires de soins est essentiel. Les médecins ne sont plus les seuls prestataires de soins. Ils font désormais partie d'une équipe qui travaille ensemble pour fournir des soins de haute qualité et parfaitement coordonnés aux patients. Dans ce modèle, les médecins, les assistants médicaux, les infirmières, les coordonnateurs de soins, les travailleurs sociaux, les praticiens en santé mentale et d'autres exercent au plus haut niveau de leur profession.

[Un modèle basé sur le travail en équipe] présente de nombreux avantages. En exerçant pleinement leur profession dans le cadre de leur formation et de leur éducation, tous les membres de l’équipe ont des possibilités de développement professionnel et de plaisir au travail. Les médecins peuvent se concentrer sur l’utilisation des compétences uniques qui les ont probablement amenés à exercer la médecine. Les patients ont toute une équipe qui veille sur eux au lieu d’une seule personne. Les coûts diminuent parce que ce modèle transfère les coûts des prestataires les plus coûteux vers les prestataires les moins chers sans compromettre les soins.

Qu’est-ce qui vous enthousiasme le plus dans la transition du volume à la valeur ?

J'ai vu nos partenaires combiner les données et le contact humain pour mieux comprendre comment améliorer les soins et la valeur pour les patients. Nous disposons désormais d'un volume important d'informations à portée de main, provenant de dossiers médicaux électroniques, de mesures de qualité, de données sur les demandes de remboursement et d'autres sources. Le domaine évolue très rapidement pour utiliser les données afin de mieux comprendre les populations de patients et de répondre à leurs besoins plus tôt et souvent mieux que jamais auparavant.

De nombreuses organisations de soins responsables (ACO), par exemple, identifient les patients les plus susceptibles de se présenter aux urgences ou d'être admis à l'hôpital inutilement. Une fois qu'elles ont établi une liste, elles effectuent une sorte d'étude ethnographique et contactent les patients pour comprendre leurs comportements. Elles trouvent des patients âgés qui souffrent d'isolement social ou des patients qui n'ont jamais établi de relation avec un médecin de premier recours habituel. Elles trouvent des patients qui n'ont pas accès aux médicaments contre l'asthme, qui connaissent donc des pics aigus d'asthme et finissent par se rendre aux urgences.

Une fois qu'ils comprennent mieux la situation du patient, un membre de l'équipe soignante peut lui fournir un soutien ciblé. Par exemple, un travailleur social, une infirmière à domicile ou un coordonnateur de soins peut aider un patient à mieux gérer ses maladies chroniques au fil du temps et le mettre en contact avec des soutiens supplémentaires dans sa communauté.

En mettant l’accent sur la valeur, les systèmes de santé peuvent aller au-delà de leur champ d’action habituel. Cela comprend les médecins qui prescrivent des aliments sains dans une banque alimentaire locale ou qui placent quelqu’un dans un logement d’urgence. J’entends de plus en plus parler de partenariats entre les systèmes de santé pour repenser les problèmes structurels, notamment les systèmes de santé mentale, de logement et de transport dans leurs communautés.

Nous voyons chaque jour nos partenaires travailler d'une manière qui m'inspire. Des choses qui étaient autrefois considérées comme extérieures au système de santé deviennent de plus en plus importantes. Et je pense que nous allons continuer à voir ce genre de croissance.

Note de l'éditeur : cette interview a été modifiée pour des raisons de longueur et de clarté.