RCA2 : Améliorer les analyses des causes profondes et les actions visant à prévenir les dommages

L’analyse des causes profondes (ACR) est un processus largement utilisé par les professionnels de la santé pour comprendre comment et pourquoi des erreurs se sont produites, mais le succès de ces initiatives a été incohérent.

Pour identifier les meilleures pratiques en matière d’analyses des causes profondes et élaborer des lignes directrices pour aider les professionnels de la santé à normaliser le processus et à améliorer la manière dont ils enquêtent sur les erreurs médicales, les événements indésirables et les quasi-accidents, nous nous sommes concentrés sur l’objectif ultime : prévenir les dommages futurs. La prévention nécessite la prise de mesures, et nous avons donc renommé le processus Analyses des causes profondes et actions, ou ACR ² (ACR « au carré ») pour souligner ce point.

L'objectif de l'approche RCA ² est d'identifier et de mettre en œuvre des améliorations durables fondées sur les systèmes qui rendent les soins aux patients plus sûrs dans tous les contextes du continuum des soins. L'approche comporte deux volets :

• Identifier les méthodologies et les techniques qui conduiront à un RCA ² plus efficace et efficient
• Fournir des outils pour évaluer les examens RCA ² individuels afin que les défauts importants puissent être identifiés et corrigés pour atteindre l'objectif ultime d'amélioration de la sécurité des patients

L’objectif d’un examen RCA ² est d’identifier les vulnérabilités du système afin qu’elles puissent être éliminées ou atténuées ; l’examen ne doit pas être utilisé pour se concentrer sur les performances individuelles ou pour les traiter, car les performances individuelles sont un symptôme de problèmes plus vastes liés aux systèmes.

Une fois le processus d'enquête et d'analyse RCA ² terminé, les équipes RCA ² s'efforcent d'identifier les mesures correctives permettant d'atténuer les causes profondes de l'événement indésirable. Un outil tel que la hiérarchie des actions aidera les équipes cliniques à identifier les actions qui auront l'effet le plus fort pour une amélioration réussie et durable du système.

*REMARQUES :

• Avant de remplir les modèles, enregistrez d'abord les fichiers PDF sur votre ordinateur. Ouvrez ensuite et utilisez cette version de l'outil. Sinon, vos modifications ne seront pas enregistrées.
• IHI n'approuve aucun logiciel ni aucune formation pour le processus RCA ² qui n'est pas directement fourni par IHI.

Comment citer ces documents :
RCA ² : Améliorer les analyses des causes profondes et les mesures visant à prévenir les préjudices . Boston : National Patient Safety Foundation ; 2015.

Boîte à outils sur les principes fondamentaux de la sécurité des patients : outil de hiérarchie des actions . Boston : Institute for Healthcare Improvement; 2019. (Disponible sur ihi.org)

Informations Complémentaires

• RCA ² Questions fréquemment posées
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