Por que isso importa
O Dia da Higiene das Mãos da OMS é um bom momento para lembrar que uma das maneiras mais importantes pelas quais os sistemas de saúde podem melhorar a lavagem das mãos — e reduzir a disseminação de infecções — é facilitando para os profissionais de saúde o cumprimento das melhores práticas de higiene das mãos. Como? Criando sistemas confiáveis que garantam que os produtos de higiene das mãos estejam sempre disponíveis na hora certa e no local certo. Confiabilidade é um tópico-chave em A Framework for Safe, Reliable, and Effective Care , um white paper publicado pelo IHI e Safe & Reliable Healthcare.
Confiabilidade é a capacidade de um sistema de produzir com sucesso um produto de acordo com as especificações repetidamente. No caso da assistência médica, esse "produto" é um atendimento seguro, eficiente e centrado na pessoa. O desafio de alcançar a confiabilidade na assistência médica é a complexidade dos processos, que dependem fortemente dos seres humanos e de suas interações entre si. Vigilância e exortação são inadequadas para combater as fraquezas humanas, e às vezes pessoas boas erram e as consequências podem ser terríveis. Grandes organizações projetam sistemas que aproveitam os pontos fortes intrínsecos das pessoas e apoiam suas fraquezas inerentes, e ao fazer isso aumentam a probabilidade de desempenho confiável. Organizações medíocres, em comparação, assumem que a vigilância e os pontos fortes intrínsecos superam a falibilidade humana e as fraquezas pessoais e organizacionais inerentes.
Para atingir altos níveis de confiabilidade em todos os processos e sistemas, as organizações devem aplicar as melhores evidências e minimizar a variação não específica do paciente, com o objetivo de uma operação sem falhas ao longo do tempo. Esta é a ciência da confiabilidade.
Existem quatro princípios fundamentais para tornar sistemas e processos mais confiáveis:
- Padronizar: Isso envolve projetar processos para que as pessoas façam a mesma coisa da mesma maneira todas as vezes. A padronização torna mais fácil treinar as pessoas nos processos, e se torna mais aparente se os processos falham e onde falham, permitindo que a organização direcione melhor as melhorias.
- Simplifique: Quanto mais complexo algo é, menor a probabilidade de ser bem-sucedido, porque há mais oportunidades para erros, e a equipe pode evitar seguir processos que são muito difíceis ou demorados. Processos simplificados, no entanto, facilitam para as pessoas fazerem a coisa certa.
- Reduza a autonomia: Os profissionais de saúde têm sido historicamente autônomos, tomando decisões com base na preferência pessoal ou em uma crença individualizada em sua perspectiva. No entanto, isso pode resultar em variação de cuidados e resultados menos consistentes. Para obter maior confiabilidade, as organizações devem definir a expectativa de que a prestação de cuidados siga as melhores práticas baseadas em evidências, a menos que seja contraindicado para pacientes específicos.
- Destacar desvio da prática: Às vezes, os clínicos têm bons motivos para se afastar de processos padronizados. Organizações inteligentes de assistência médica criam ambientes nos quais os clínicos podem aplicar sua expertise de forma inteligente e desviar dos protocolos quando necessário, mas também capturar implacavelmente os desvios para análise. Uma vez analisados, os novos insights podem levar à educação dos clínicos ou à alteração do protocolo. Ambos resultam em maior confiabilidade.
Quando existem contraindicações, os profissionais de saúde precisam documentar as razões pelas quais o afastamento da prática de cuidados padrão é justificado, para que a organização possa aprender e determinar se o processo deve ser modificado. Por exemplo, para pacientes em um ventilador, há evidências de que a cabeceira da cama deve ser elevada entre 30 e 45 graus. Para a maioria dos pacientes, essa é a coisa certa a fazer. No entanto, existem alguns indivíduos que, devido à sua situação médica ou características específicas, não se beneficiarão de uma cabeceira elevada da cama. Nesses casos, é aceitável afastar-se das melhores práticas, desde que a equipe de tratamento do paciente tenha considerado devidamente o cuidado baseado em evidências e documentado as razões pelas quais eles estão escolhendo seguir outro método.
Para a maioria das condições e situações clínicas, há cuidados baseados em evidências que os pacientes devem receber sempre, a menos que sejam contraindicados. Quando as evidências não determinam um caminho de cuidado específico, os clínicos precisam trabalhar juntos para identificar o caminho mais simples e confiável e concordar em cumprir as decisões do grupo. Ao fazer isso, eles simplificam o caminho do cuidado, permitindo que as organizações sejam mais eficientes e tornando o cuidado mais confiável. À medida que novas evidências se desenvolvem, os caminhos do cuidado devem ser revisados periodicamente para garantir que as práticas de cuidado acordadas permaneçam relevantes.
Planejamento para confiabilidade
A confiabilidade não acontece por acidente; ela tem que ser planejada. Isso envolve aplicar princípios de confiabilidade — métodos de avaliação, cálculo e melhoria da confiabilidade geral de um sistema complexo — a cada processo ou sistema que precisa ser melhorado.
Para começar, as equipes podem usar fluxogramas de alto nível para visualizar o processo ou sistema atual. Em seguida, direcione um segmento ou subconjunto da população de pacientes e trabalhe para melhorar a confiabilidade do atendimento para esse grupo. Uma vez que o atendimento confiável possa ser fornecido consistentemente para essa população, então populações com maior complexidade podem ser abordadas.
As organizações devem se esforçar para obter o mais alto nível de confiabilidade possível para cada processo. Em algumas circunstâncias, 100 por cento é necessário — por exemplo, para evitar cirurgias em locais errados e administração correta de sangue. No entanto, em certas situações que chamamos de processos não catastróficos (ou seja, o paciente não sofrerá danos nas próximas horas), 95 por cento de confiabilidade é perfeitamente aceitável porque atingir os últimos 5 por cento exige um grande investimento em tempo e recursos, e o custo-benefício não é viável. Nesses casos, garanta que outros processos estejam em vigor para identificar e corrigir esses defeitos.
À medida que o trabalho progride, a equipe deve monitorar continuamente o processo, verificando se ele produz os resultados esperados. Neste ponto, a equipe precisa ter certeza de que a confiabilidade se estende a todos os aspectos do processo — não apenas se o processo ocorre de forma confiável, mas também se os resultados desejados estão alinhados com as metas. Se o processo não estiver gerando os resultados desejados ou o desempenho começar a cair ao longo do tempo, a equipe precisa revisitar o processo e identificar e abordar quaisquer causas raiz.
Considere a transferência de pacientes de um departamento de emergência (DE) para um ambiente de internação. O DE pode fazer um ótimo trabalho avaliando o paciente e identificando que ele ou ela precisa ser internado no hospital. A equipe da unidade pode fazer um trabalho igualmente ótimo de cuidar do paciente depois que ele ou ela for internado. No entanto, se o tempo de transferência for prolongado e o paciente definhar em um corredor por horas sem delinear se o DE ou a unidade é responsável por seu cuidado, então o sistema não é tão confiável quanto deveria ser.
Cultivando confiabilidade
Assim como a confiabilidade deve ser planejada, ela também deve ser encorajada e nutrida. A liderança precisa dar suporte para dar à equipe o tempo, espaço e treinamento para aplicar métodos e ferramentas de melhoria para construir processos confiáveis. Fornecer mais treinamento e educação clínica, ou pedir à equipe para trabalhar mais ou ser mais vigilante sem também criar o ambiente que torna isso viável, não levará a melhores resultados. A equipe também precisa desenvolver capacidade e habilidades de melhoria, e obter treinamento sobre como aplicar essas habilidades em seu trabalho diário para fornecer cuidados mais seguros e confiáveis. Os líderes também devem garantir que haja segurança psicológica, para que a equipe se sinta confortável em oferecer ideias sobre como tornar os processos mais confiáveis.
Considere o exemplo de um hospital onde um membro da equipe sugere durante uma reunião da equipe de liderança que a reconciliação de medicamentos não está em um alto nível de confiabilidade porque o processo atual não é bem-sucedido para todos os pacientes. Quando as pessoas chegam ao departamento de emergência, por exemplo, médicos e enfermeiros estão ocupados e podem começar o tratamento antes de terem uma lista completa de medicamentos. Por outro lado, pacientes agendados para cirurgia eletiva quase sempre têm uma lista completa. No cenário de cirurgia eletiva, a equipe de atendimento tem tempo para discutir os medicamentos com o paciente antes do procedimento e há um plano de backup que envolve o anestesiologista revisando a lista de medicamentos do paciente pouco antes da cirurgia. Se a lista não estiver completa ou disponível, o anestesiologista e os enfermeiros pré-operatórios tomam medidas para remediar isso. No DE, há pouco tempo para empregar um plano de backup.
A equipe analisa as duas situações e determina que o processo para pacientes agendados para cirurgia eletiva não funciona para pacientes do ED; no entanto, alguns aspectos da avaliação pré-operatória são passíveis de teste no ED. Um plano de backup é colocado em prática para a equipe revisar a lista de medicamentos do paciente na unidade de internação, utilizando algumas das técnicas aplicadas por anestesiologistas no ambiente de cirurgia eletiva. A confiabilidade é melhorada, possibilitada pela segurança psicológica que permite que um membro da equipe fale, e porque há oportunidade de refletir sobre as atividades atuais e disseminar uma melhor prática.
Da mesma forma, considere o exemplo em que, durante as rodadas de liderança, os membros da equipe relatam que estão tendo dificuldade em garantir que todos os pacientes elegíveis recebam sua vacina contra pneumonia pneumocócica antes da alta. O líder pergunta quais processos estão em vigor. Os membros da equipe respondem que testaram e implementaram um processo padronizado onde, no dia anterior à alta, todos os pacientes são avaliados para determinar se atendem aos critérios para a vacina. A equipe médica concordou com um protocolo padrão para que os enfermeiros administrem a vacina se um paciente atender aos critérios. De acordo com o processo padronizado, essa responsabilidade recai sobre o enfermeiro que cuida do paciente no dia anterior à alta. No entanto, devido a mudanças de equipe, alta antecipada ou falta de vacina disponível na enfermaria, às vezes os pacientes são mandados para casa sem receber a vacina.
O líder pede sugestões à equipe sobre como melhorar o processo. Como o processo inicial foi padronizado e funciona bem cerca de 80% das vezes, a equipe sugere implementar um plano de backup para identificar todos os pacientes elegíveis que não recebem a vacina antes da alta. Eles sugerem que, como parte da comunicação pós-alta, o enfermeiro que entra em contato com o paciente pergunte se ele ou ela recebeu a vacina. Se o paciente responder "sim", o assunto está encerrado. Se o paciente responder "não" ou "não sei", o enfermeiro notifica o paciente de que entrará em contato com o provedor de cuidados primários para informar à prática que o paciente precisará da vacina.
Para saber mais sobre outros componentes essenciais de um sistema de segurança, consulte o white paper do IHI , Uma Framework for Safe, Reliable, and Effective Care .