Por que isso importa
Em 2009, eu era chefe de um dos departamentos de emergência mais movimentados da Califórnia. Mais de 300 pacientes por dia se apresentavam em nosso ED de 41 leitos.
No mesmo ano, o Condado de Sacramento fechou sua unidade de estabilização de crise, incluindo metade de todos os leitos de internação em nosso hospital psiquiátrico do condado, para cortar US$ 14 milhões de seu orçamento. Como os fechamentos não foram devido à falta de demanda, as pessoas que precisavam de serviços de saúde comportamental ainda precisavam de tratamento. Sem ter para onde ir, elas buscaram atendimento em todos os departamentos de emergência da nossa cidade.
Normalmente, esses pacientes eram atendidos por um médico de emergência; avaliados por uma equipe de psiquiatria, cujo objetivo era decidir se o paciente precisava de internação psiquiátrica ou não; e então internados em um canto do ED até que uma cama de internação estivesse disponível. Houve momentos em que os pacientes que aguardavam colocação psiquiátrica de internação ocupavam mais da metade das camas do ED. Alguns esperaram dias, e eu me lembro de um paciente com esquizofrenia que ficou em nosso ED por mais de 12 dias.
Eu me senti impotente e não tinha ideia de como melhorar a situação dos pacientes e do meu departamento. Tive a sorte de conhecer um psiquiatra inovador de Nova York, Dr. Yener Balan. Ele me fez uma pergunta simples quando descrevi o que estava acontecendo no meu departamento de emergência: Você trata todos os seus pacientes com problemas médicos — por que você não está tratando seus pacientes com problemas de saúde comportamental?
Foi uma pergunta muito boa. Faríamos isso com qualquer outro tipo de paciente? Colocaríamos todas as “pneumonias” em um canto, juntas, sem tratamento por dias a fio? Não, e ainda assim esse modelo falho de cuidado é típico na maioria dos departamentos de emergência.
A necessidade de uma mudança fundamental
É preciso haver uma mudança fundamental na forma como cuidamos de pacientes psiquiátricos em departamentos de emergência. Deixar um paciente com psicose sem tratamento por dias não é um bom atendimento médico e potencialmente coloca pacientes e equipe em risco. Precisamos passar de “avaliação e embarque” para:
- Avaliação
- Tratamento o mais rápido possível
- Reavaliação
- Descarregue quando possível
Para criar capacidade em um sistema, uma abordagem sistemática de gerenciamento de operações é útil. Com esse método, há três maneiras de criar capacidade para pacientes que precisam de cuidados de saúde comportamental de emergência: diminuir as chegadas a um sistema, diminuir o tempo de permanência ou aumentar o número de leitos disponíveis. Como a opção final não é viável para a maioria das organizações, vamos nos concentrar nas duas primeiras alternativas.
É essencial adotar uma abordagem sistêmica para evitar focar somente no que está acontecendo localmente no seu departamento de emergência e considerar como uma mudança no ED pode afetar outra parte do sistema. Por exemplo, se você tratar pacientes com problemas de saúde comportamental no ED e conseguir dar alta a eles de lá, você diminuirá as chegadas ao hospital psiquiátrico e criará mais capacidade de tratamento na comunidade. O tratamento ativo com medicamentos no departamento de emergência também pode diminuir o tempo de internação de pacientes que precisam de hospitalização. Isso também cria capacidade.
Também é importante evitar miopia e pensar criativamente ao tomar decisões sobre recursos. Por exemplo, muitas vezes faz sentido contratar funcionários especificamente para cuidar de pacientes com necessidades psiquiátricas porque a redução no tempo de permanência no ED pode, em última análise, compensar os custos de pessoal. Se isso não for possível, considere opções como telepsiquiatria. Além disso, descubra quem em sua comunidade pode estar oferecendo subsídios ou outros recursos para os quais sua organização pode se qualificar.
Ao analisar com atenção as necessidades de saúde comportamental dos pacientes que se apresentam no pronto-socorro do nosso hospital e reformular a forma como cuidamos desses pacientes, conseguimos melhorar o fluxo geral no pronto-socorro.
SAIBA MAIS: Hospital Flow Professional Development Program do IHI
Dicas de como começar
Para melhorar o atendimento de saúde comportamental no departamento de emergência, estas duas etapas podem ajudá-lo a começar:
- Defina uma meta de dar o mesmo cuidado excelente aos pacientes com necessidades de saúde comportamental que você dá a todos os pacientes. O treinamento básico é essencial porque a equipe de emergência normalmente tem treinamento mínimo em psiquiatria, a maioria dos quais se concentra na liberação médica e na redução da tensão de pacientes violentos.
- Inicie o tratamento o mais rápido possível. Em nosso ED, descobrimos que a grande maioria dos pacientes com necessidades de saúde comportamental melhora com medicamentos. Como o médico do departamento de emergência geralmente é a primeira pessoa a ver o paciente, na minha organização o ED e a equipe de psiquiatria agora concordam que o médico do ED dará a primeira dose do medicamento, a menos que o plano de tratamento exija consulta psiquiátrica adicional.
Lições aprendidas da maneira mais difícil
Um relatório divulgado em 2015 determinou que os cortes orçamentários de 2009 para serviços de saúde comportamental no Condado de Sacramento não apenas aumentaram o sofrimento de alguns dos membros mais vulneráveis da nossa comunidade, como também falharam em economizar dinheiro. Em vez disso, os cortes repassaram os custos para hospitais, prisões e autoridades policiais. Outras comunidades nos EUA estão enfrentando escolhas orçamentárias igualmente difíceis. Esperamos que outros possam aprender com esse erro em nosso condado, bem como com as mudanças que fizemos que levaram a melhorias.
Karen Murrell, MD, MBA, é presidente de Medicina de Emergência do TPMG Northern California, bem como médica assistente chefe de operações hospitalares no Kaiser South Sacramento Medical Center. Ela é docente do IHI IHI Hospital Flow Professional Development Program .