Por que isso importa
Quando trabalhei como médico de atenção primária, encaminhamentos eram uma grande preocupação minha. Embora os registros médicos eletrônicos estivessem em uso, eu não tinha como saber que um encaminhamento havia ocorrido, a menos que eu fizesse um acompanhamento proativo.
Minha solução pessoal foi a mais low-tech possível: usei post-its para manter o controle sobre o que eu considerava encaminhamentos críticos — um paciente com um nódulo na mama encaminhado para um cirurgião para avaliação, por exemplo. Eu colocava as notas em uma pasta e as consultava periodicamente para lembrar de verificar o prontuário médico do paciente e garantir que a consulta tivesse sido agendada, as notas do especialista estivessem disponíveis ou um plano de cuidados estivesse em vigor. Enfatizo que esse era meu sistema; eu não tinha ideia do que outros PCPs na clínica faziam para manter o controle de seus encaminhamentos. Simplesmente não havia um padrão.
Por que isso é tão importante? Porque um encaminhamento que cai por terra pode levar a atrasos significativos em diagnósticos às vezes críticos e atrasos subsequentes no tratamento.
Infelizmente, os processos de encaminhamento são muitas vezes problemáticos, e precisamos mudar isso. Os encaminhamentos de pacientes em ambientes ambulatoriais estão aumentando nos EUA, tendo aumentado de 40,6 milhões em 1999 para 105 milhões em 2009. Com esse volume de atividade, há um tremendo risco de dano quando os detalhes são perdidos ou mal comunicados dentro de sistemas defeituosos.
O IHI, em parceria com a CRICO/Risk Management Foundation das Harvard Medical Institutions, convocou recentemente um painel de especialistas no assunto para avaliar o que pode dar errado no processo de encaminhamento e desenvolver recomendações para melhorá-lo. O resultado deste trabalho é uma série de recomendações para tornar o processo de encaminhamento mais eficiente, eficaz e indolor para clínicos e pacientes.
Fechando o ciclo
Nosso painel descobriu que as práticas atuais de encaminhamento são vulneráveis devido à falta de protocolos padrão, papéis e responsabilidades ambíguos, escassez de pessoal para monitorar o processo e falta de políticas e instruções claras. (Por exemplo, o que deve ser feito se um paciente não comparecer a uma consulta?) Cada etapa do processo — desde a solicitação do encaminhamento até a comunicação do plano de cuidados ao paciente e à família — oferece um risco de colapso.
Essas lacunas no processo de encaminhamento podem levar a diagnósticos perdidos ou atrasados e tratamento atrasado. Um estudo de 2013 descobriu que falhas no processo de encaminhamento ocorreram em 20 por cento dos erros de diagnóstico em cuidados primários. Quando as alegações de negligência médica são feitas no ambiente ambulatorial, quase metade envolve uma falha no acompanhamento, muitas delas relacionadas a encaminhamentos de especialistas, de acordo com o CRICO.
Closing the Loop: A Guide to Safer Ambulatory Referrals in the EHR Era descreve um processo de nove etapas, de ciclo fechado, no qual todas as informações relevantes do paciente são comunicadas à pessoa correta por meio dos canais apropriados e em tempo hábil. As recomendações no relatório abordam cada uma das etapas e sugerem ações para clínicos, líderes de organizações de assistência médica e fornecedores de EHR.
Algumas dessas recomendações exigem a melhoria da interoperabilidade dos sistemas de EHR, mas muitas das etapas descritas podem ser colocadas em prática com a tecnologia existente e sem aumentar a carga administrativa dos médicos.
Por exemplo, os clínicos dentro de uma clínica podem começar desenvolvendo um protocolo padrão para solicitar encaminhamentos, garantindo que todas as informações relevantes estejam disponíveis para o especialista, definindo a urgência e especificando a urgência com cada encaminhamento. Os clínicos podem melhorar o processo simplesmente sendo mais claros e diretos na comunicação com os pacientes sobre o que eles devem esperar e o cronograma para o encaminhamento.
A lição mais importante a ser tirada deste trabalho é que a TI da saúde por si só não pode consertar o processo de encaminhamento. Em alguns casos, o uso de EHRs pode trazer novos riscos. Precisamos absolutamente melhorar a tecnologia atual para gerenciar encaminhamentos, mas igualmente importante é ter processos padrão pelos quais todos os clínicos em uma prática façam e rastreiem encaminhamentos e otimizem a comunicação com outros clínicos e com o paciente.
Embora possa levar algum tempo para atingir um processo de circuito fechado totalmente funcional, há coisas que podemos fazer hoje para começar esse trabalho. E ao envolver todas as partes interessadas, podemos eventualmente atingir um processo muito mais robusto.
Tejal K. Gandhi, MD, MPH, CPPS, é Diretor Clínico e de Segurança do IHI.