Por que isso importa
Uma das chaves para fornecer cuidados de saúde seguros e de alta qualidade é implementar as melhores práticas para cada paciente, sempre. Carrie Rubenstein, MD, entende isso. Rubenstein é uma médica de família, geriatra e educadora clínica que dirige a Geriatric Assessment Clinic no Swedish Health Services (Seattle, Washington). Desde que foi selecionada para participar do American Hospital Association (AHA) Next Generation Leaders Fellowship, ela tem liderado um projeto piloto para medir a confiabilidade da implementação da estrutura “4Ms” dos Age-Friendly Health Systems (veja a Figura 1) junto com um 5º “M” (Desnutrição) que a equipe adicionou para refletir a importância da nutrição adequada e da segurança alimentar para adultos mais velhos.
A Swedish Health Services é a maior provedora de assistência médica sem fins lucrativos na área metropolitana de Seattle e é afiliada à Providence Health & Services. A Providence foi um dos cinco sistemas de saúde pioneiros em 2018 a se juntar ao Age-Friendly Health Systems (AFHS), uma iniciativa da The John A. Hartford Foundation e do Institute for Healthcare Improvement, em parceria com a AHA e a Catholic Health Association of the United States.
Para o projeto piloto, a equipe escolheu uma métrica representativa para cada um dos 4Ms (mais Desnutrição). Eles incluíram essas medidas no modelo para sua avaliação geriátrica. Para cada visita, o objetivo era avaliar os 4Ms mais Desnutrição usando um dos métodos baseados em evidências selecionados:
- O que importa — A equipe pergunta a cada adulto mais velho, "O que é mais importante para você?" Eles também perguntam se o adulto mais velho tem um tomador de decisões confiável. As respostas são registradas na nota "meta do cuidado", uma ferramenta dentro do registro eletrônico de saúde (EHR). Também é possível incluir a história por trás do O que importa no EHR e documentar preferências de cuidado adicionais.
- Medicamentos — O farmacêutico da equipe faz uma reconciliação de medicamentos individual com cada idoso. O farmacêutico identifica medicamentos de alto risco e discute oportunidades de desprescrição. “A desprescrição é um foco importante da clínica de avaliação geriátrica”, disse Rubenstein. “Muitos idosos querem tomar menos medicamentos, e leva tempo para identificar os medicamentos que podem não ser necessários e discutir maneiras seguras de desprescrição com segurança.”
- Mentação — Para avaliar o humor, a equipe administra o Patient Health Questionnaire-2 (PHQ2) , uma breve triagem de depressão, ou a Geriatric Depression Scale (GDS) , um teste de 15 perguntas para idosos. A avaliação que eles usam depende de uma variedade de fatores, incluindo a condição do paciente e a quantidade de tempo disponível. Eles também administram uma das três avaliações cognitivas: o Mini-Cog , o MoCA ou o RUDAS . É comum que um indivíduo receba um primeiro diagnóstico de demência durante esta visita de avaliação geriátrica. Revelar o diagnóstico de demência leva tempo, habilidade e sensibilidade. Rubenstein e sua equipe compartilham recomendações com o médico de atenção primária do idoso e veem o idoso e seu parceiro de cuidados de três a seis meses após a visita inicial para acompanhamento.
- Mobilidade — A equipe administra a avaliação Timed Up and Go (TUG) e a triagem Stopping Elderly Accidents, Deaths & Injuries (STEADI) para prevenção de quedas. Eles também fazem uma avaliação funcional de cada adulto mais velho usando a escala Lawton-Brody Instrumental Activities of Daily Living (ADL) ou o Katz Index of Independence in Activities of Daily Living .
- Desnutrição — A equipe administra uma triagem simples para perda de peso não intencional e insegurança alimentar. Para o último, eles usam a avaliação Hunger Vital Sign™ . “A insegurança alimentar é um daqueles tópicos sobre os quais as pessoas não falam, mas provavelmente é muito mais crítico para a saúde e o bem-estar das pessoas com quem nos importamos do que outros tópicos nos quais gastamos tempo e energia consideráveis”, observou Rubenstein.
Rubenstein observou que a estrutura do AFHS representa aspectos do cuidado que a equipe já estava fornecendo, mas aderir à estrutura dos 4Ms (mais Desnutrição) ajudou a garantir que os clínicos abordassem todos eles sempre. Rubenstein também aprecia a utilidade da estrutura dos 4Ms para o ensino. Ela ajuda a simplificar o cuidado "de uma forma digerível para entender os fatores que acreditamos serem tão críticos", disse ela.
Desafios e oportunidades
A pandemia da COVID-19 interrompeu o projeto de Rubenstein logo quando ele estava começando. Para se adaptar, a equipe se perguntou: "O que é essencial?" e "Como fornecemos serviços essenciais da maneira mais segura possível?" e experimentou uma variedade de combinações de reuniões e exames presenciais e virtuais.
Rubenstein sabia que a pandemia acrescentava desafios aos já enfrentados por seus pacientes. “As pessoas ficariam mais isoladas”, ela observou. “Haveria um impacto na mentalidade e na mobilidade.” No lado positivo, “havia uma oportunidade de prevenir os resultados potenciais que sabíamos que os adultos mais velhos corriam risco.” Por exemplo, eles começaram um projeto de entrega de compras de supermercado. Eles garantiram financiamento da Fundação Sueca para levar entregas de compras de supermercado de US$ 200 a 100 pacientes que identificaram como de alto risco.
Impacto
A equipe fez uma revisão de prontuários para 31 visitas de novembro de 2020 a fevereiro de 2021. Eles descobriram que 67% das visitas tinham documentação do What Matters ou diretivas antecipadas. Uma triagem de depressão foi administrada durante 61% das visitas, e uma triagem cognitiva foi conduzida durante 74% das visitas. Em 100% das visitas, o paciente foi examinado para risco de queda com a ferramenta STEADI; o farmacêutico realizou uma revisão abrangente de medicamentos e identificou medicamentos de alto risco; e as triagens foram concluídas para perda de peso não intencional e insegurança alimentar.
Em fevereiro de 2021, a clínica recebeu a certificação Level 2 Committed to Care Excellence da AFHS. Esse reconhecimento é dado a equipes que coletaram três meses de dados verificados demonstrando o impacto inicial do uso dos 4Ms.
Olhando para a frente
A equipe planeja continuar refinando as medidas para avaliação dos 4Ms mais Desnutrição e integrar esse trabalho em suas práticas de documentação e relatórios. Por exemplo, Rubenstein tem que abrir cada prontuário individualmente para coletar dados amigáveis à idade. “Precisamos tornar isso mais fácil e eficiente para meus colegas”, ela observou. “Precisamos dar a eles as ferramentas certas, torná-las acessíveis e medir isso da maneira mais eficiente.” Isso significa otimizar o registro eletrônico de saúde (EHR) para criar um “instantâneo amigável à idade”.
Em abril de 2021, Rubenstein fez uma apresentação no primeiro Providence Age-Friendly Health Systems Symposium. Esse pontapé inicial em todo o sistema lançou um Age-Friendly Innovation Challenge com 40 inscrições. Cada participante competirá por dinheiro de subsídio para implementar esforços amigáveis aos idosos em todo o Providence Health.
“Desempenhar um papel de liderança em ajudar a Swedish e Providence na jornada do Sistema de Saúde Amigável ao Idoso tem sido uma adição significativa e satisfatória ao meu trabalho”, disse Rubenstein. “Acredito que, por meio dessa jornada amigável ao idoso, podemos ter um impacto tremendo no cuidado de adultos mais velhos, na experiência de parceiros de cuidado e na satisfação de provedores de cuidado e equipes de cuidado.”
Nota do editor: este post foi adaptado de um artigo sobre a Next Generation Leaders Fellowship da American Hospital Association, que será publicado em breve.
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